Complications infectieuses chez les patients ayant une vascularite à ANCA traitée par rituximab : une méta-analyse

Introduction Les vascularites a ANCA sont des vascularites systemiques necrosantes touchant les vaisseaux de petits calibres, ayant pour principales atteintes le poumon et le rein. Ces vascularites comprennent la granulomatose avec polyangeite (GPA), la granulomatose eosinophilique avec polyangeite (EGPA) et la polyangeite microscopique (PAM). Le Cyclophosphamide associe a la corticotherapie comme traitement de premiere ligne a permis une transformation du pronostic des formes severes avec une remission dans 80 % des cas, mais il existe des patients refractaires et les rechutes sont frequentes. L’efficacite du Rituximab (RTX) a ete demontree pour l’induction de la remission et la maintenance, mais la securite d’utilisation et en particulier le risque d’infections sous RTX est mal connu en vie reelle. L’objectif de cette meta-analyse est d’etudier la prevalence des infections chez les patients ayant une vascularite a ANCA, traites par RTX, et d’identifier les facteurs associes aux evenements infectieux. Materiels et methodes Nous avons effectue une revue systematique de la litterature par Pubmed et Embase jusqu’aout 2017. Les criteres d’inclusion etaient :. – vascularite a ANCA traitee par RTX ; – nombre de complications infectieuses disponibles ; – series de plus de 6 patients. Les donnees sur les caracteristiques des patients, des traitements recus et des complications infectieuses etaient extraites. Les infections severes etaient definies par les infections necessitant une antibiotherapie intraveineuse ou une hospitalisation. La prevalence etait estimee par meta-analyse apres transformation arcsine. Un modele d’effet aleatoire a ete utilise en cas d’heterogeneite significative (I2 > 50 %). L’heterogeneite a ete exploree par une analyse en sous-groupe (variable discrete) et meta-regression (variable continue). Resultats Nous avons inclus 39 etudes, dont 3 essais randomises, sur les 1253 articles analyses. Ces 39 etudes totalisaient 1434 patients (82 % de GPA, 59 % d’atteinte renale), avec un âge median de 50,9 ans et 50 % de femmes. 26 % des etudes etaient prospectives. Le RTX avait des schemas de dose d’administration variable : 95 % d’etudes utilisaient le RTX en induction, 56 % patients recevaient ≥ 2 cures, pour une dose cumulee moyenne de 4,3 g/patient. 36 % des etudes rapportaient l’utilisation du cotrimoxazole en prophylaxie de la pneumocystose. Concernant la prevalence des infections sous RTX dans les vascularites a ANCA, la meta-analyse de 33 etudes estimaient la prevalence des infections a 21,3 % (intervalle de confiance [IC] 95 % 19,0–23,8), avec un haut degre d’heterogeneite des etudes (I2 = 90 %). Les infections les plus frequentes etaient bacteriennes (prevalence 8,6 %, IC95 % 6,8–10,6, I2 = 81). La pneumocystose, l’infection a VZV, l’infection a CMV et l’aspergillose invasive avaient une prevalence estimee de 0,21 % (IC95 % 0,02–0,60, I2 = 0), 0,00 % (IC95 % 0,00–0,01, I2 = 0), 0,04 % (IC 95 % 0,00–0,27, I2 = 0) et 0,19 % (IC 95 % 0,02–0,56, I2 = 0), respectivement. La mortalite par infection etait estimee a 0,70 % (IC95 % 0,20–1,20, I2 = 27). La dose cumulee de RTX est positivement associee a la prevalence des infections (13 etudes, p Conclusion La prevalence des infections sous RTX est elevee, mais avec un taux d’infections opportunistes tres bas, en particulier celui de la pneumocystose. La prevalence des infections semble correle a la dose de RTX cumulee, ce qui plaide en faveur de l’utilisation du RTX en entretien a la dose minimale efficace, comme decrit dans les essais MAINRISTAN. Cette meta-analyse pointe la necessite d’une meilleure stratification du risque infectieux bacterien afin d’identifier une population pouvant tirer benefice d’une antibioprophylaxie chez les patients recevant du RTX. Pour autant, il ne semble pas necessaire de proposer une prophylaxie anti-infectieuse pour les infections opportunistes, en dehors de la pneumocystose.