Brote de infección nosocomial por Serratia marcescens asociado a contaminación intrínseca de clorhexidina acuosa

Serratia marcescens is a widely distributed gram-negative rod, often associated to nosocomial infections. Some outbreaks linked to contaminated antiseptic solutions have been reported. In this study we report a nosocomial outbreak of surgical site infection and catheter insertion site infection due to S. marcescens. 33 patients with positive cultures were studied after an index case was identified. Epidemiological, microbiological and molecular analysis demostrated an intrinsic contamination of alcohol free chlorhexidine solution as causal factor. Positive cultures were associated with 13 clinical infections, 9 colonized patients, 6 pseudobacteremia episodes and 5 patients without documented exposure. Hospital and national recall of contaminated chlorhexidine solution was performed after this study. Intrinsic contamination of antiseptic solutions is an infrequent cause of nosocomial infections with major epidemiological relevance. Serratia marcescens es un bacilo gramnegativo de amplia distribucion, frecuentemente asociado a infecciones nosocomiales. Se han descrito brotes asociados a la contaminacion de diversas soluciones antisepticas. Describimos a continuacion un brote de infeccion de sitio operatorio (ISO) y de infeccion de sitio de insercion de cateter vascular (ISC) por S. marcescens. A raiz de un caso indice se estudio un total de 33 pacientes con cultivo positivo para S. marcescens. El analisis epidemiologico, microbiologico y molecular logro demostrar la contaminacion intrinseca de un lote de clorhexidina acuosa, como fuente comun de exposicion. Las muestras positivas correspondieron a 13 infecciones clinicas, nueve colonizaciones, seis pseudo-bacteriemias y cinco pacientes sin exposicion demostrada. Los resultados de este estudio determinaron el retiro del producto de la institucion y posteriormente a nivel nacional. La contaminacion intrinseca de antisepticos es una causa poco frecuente de brotes de infecciones nosocomiales cuya identificacion posee un gran impacto epidemiologico.