Anticoagulants oraux directs : peut-on les utiliser chez les patients drépanocytaires ?

Introduction La drepanocytose est une hemoglobinopathie caracterisee par la formation d’hematies falciformes. Des anomalies de la coagulation sont notees chez les patients atteints par cette maladie genetique. Les evenements thromboemboliques veineux peuvent compliquer le cours de la maladie et sont plus frequents que dans la population generale. On estime qu’ils vont atteindre un patient sur quatre au cours de son evolution en raison de l’etat d’hypercoagulabilite induit par la maladie [1] . Chez les drepanocytaires qui presentent un evenement thromboembolique veineux, l’utilisation d’un anticoagulant oral direct (AOD) (rivaroxaban, apixaban, dabigatran, edoxaban) n’est pas recommandee en raison de l’absence d’etude chez ces patients. Toutefois, leur utilisation semble possible en alternative aux anti-vitamine K (AVK). Le peu d’interactions medicamenteuses et l’absence de monitorage necessaire chez ces patients a l’abord veineux parfois tres difficile constitue un avantage certain. Patients et methodes Nous avons suivi de maniere prospective les patients drepanocytaires mis sous AOD par leur medecin referent en raison d’une difficulte d’usage des AVK dans un service de medecine interne de centre hospitalier universitaire entre novembre 2016 et fevrier 2018. Resultats Dix patients ont ete inclus, sept femmes et trois hommes. L’âge median etait de 27 ans. Sept patients etaient homozygotes SS, un etait SC et deux etaient S-β thalassemiques. Trois patientes avaient deja presente un premier episode d’embolie pulmonaire traitee par AVK pendant 6 mois. Huit patients etaient sous rivaroxaban (15 mg deux fois par jour pendant 21 jours puis 20 mg par jour), deux sous rivaroxaban puis apixaban (entre 2,5 et 5 mg deux fois par jour), modification realisee en raison de la survenue d’hemorragies mineures. Les indications de traitement etaient une embolie pulmonaire (7 cas), une TVP jugulaire interne sur port-a-cath (1 cas), une thrombophlebite humerale sur piccline (1 cas) et une thrombophlebite cerebrale (1 cas). Le traitement a ete initie en raison d’un INR labile en relais d’un AVK dans deux cas. Le choix de l’AOD s’est fait sur les difficultes attendues d’un monitorage dans les autres cas. La duree de suivi cumule etait de 2823 jours. Une patiente observante et sans facteur de risque ajoute a presente sous rivaroxaban une extension de sa thrombose jugulaire au sinus sigmoide. Le traitement a alors ete modifie pour de l’heparine de bas poids moleculaire avant un relais par warfarine, sans complication ni aggravation. Aucun autre patient n’a presente d’aggravation de la TVP ou de nouvelle TVP. Aucun patient n’a presente d’hemorragie grave. Cinq patients ont presente des hemorragies mineures sous rivaroxaban : menorragies et epistaxis associees pour trois d’entre elles, menorragies pour une autre, et saignements sur fissures anales spontanement resolutifs chez un patient. Le rivaroxaban a du etre remplace par l’apixaban chez deux des femmes presentant des menorragies, avec saut d’une prise le premier jour des regles. Ces mesures ont permis la resolution des hemorragies. Les 2 patients qui avaient deja ete traites initialement par AVK ont exprime leur soulagement devant la reduction des bilans sanguins. Discussion Les AOD sont maintenant utilises dans de nombreuses indications. Ils sont parfois utilises chez certains patients drepanocytaires, notamment en raison du peu d’interactions medicamenteuses et de l’absence de monitorage chez des patients dont l’abord veineux peut-etre tres difficile. Les donnees d’utilisation des AOD chez les drepanocytaires sont quasiment inexistantes. Deux equipes ont rapporte leur experience des AOD sur de faibles effectifs, sept et quatre cas respectivement [2] , [3] . Ces deux etudes sont retrospectives sans mention des saignements mineurs qui ont pu survenir et sans donnees par patient pour la deuxieme. Conclusion Nous presentons ici la premiere etude prospective de patients drepanocytaires sous AOD, sans complication severe excepte l’extension veineuse d’une thrombose proximale chez une patiente malgre une bonne observance. D’autres etudes prospectives vont etre necessaires pour comparer l’efficacite et la securite des AOD par rapport aux AVK.