Thrombotic risk factors and antithrombotic treatment in atrial fibrillation

RESUME La fibrillation atriale (FA) d’incidence croissante avec le vieillissement s’accompagne d’une importante morbi-mortalite cardiovasculaire. Son apparition marque un tournant evolutif dans l’evolution d’une cardiopathie avec des complications thromboemboliques et l’apparition de l’insuffisance cardiaque. Le risque d’embolie cerebrale est multiplie par 5,6 en cas de fibrillation non rhumatismale et par 17,6 en cas de FA rhumatismale. Le pronostic des accidents cerebraux emboliques chez les patients en FA est mediocre avec une forte mortalite ou de lourdes sequelles. Le risque relatif est le meme que la FA soit paroxystique ou permanente. Les accidents emboliques sont la consequence de la migration de thrombus issus de l’oreillette gauche et la detection d’un thrombus dans l’auricule gauche multiplie par trois le risque embolique. Les facteurs de risque valides au cours d’une FA sont des antecedents d’accident thromboembolique, un âge > 75 ans, l’insuffisance cardiaque, les valvulopathies rhumatismales, les protheses valvulaires mecaniques, l’hypertension arterielle et le diabete. Les cardiopathies ischemiques, le sexe feminin, une atteinte vasculaire, representent des risques intermediaires. Les antivitamines K, avec un INR entre deux et trois reduisent de 62 % les accidents vasculaires cerebraux au cours de la FA avec un risque hemorragique d’1,4 a 3,6 %. L’aspirine (75/300mg/j) reduit le risque d’AVC de 21 %. Il est recommande de traiter par antivitamines K ou par un nouvel agent anticoagulant, le dabigatran, les patients ayant un score de risque CHAD2 D-VASc egal ou superieur a 2. Pour les patients ayant un score a 0 on peut envisager soit l’aspirine soit l’abstention therapeutique. Pour les patients ayant un score a 1 le choix est possible entre une antivitamine K et l’aspirine. De nouveaux antithrombotiques, antithrombine ou antiXa, sont a l’etude et modifieront probablement notre attitude actuelle.