Laparoscopic opération technique of a large hydatid liver cyst

Cilj: Prikazan je slucaj laparoskopske parcijalne pericistektomije s biliostazom i omentoplastikom kod bolesnice kod koje su prethodno ucinjene dvije otvorene - klasicne laparotomije i to desna subkostalna zbog akutne upale žucnjaka i desna pararektalna zbog gangrenoznog perforiranog crvuljka. Kod bolesnice je ucinjena opsežna laparoskopska adhezioliza izraženih intraabdominalnih priraslica nakon ranije ucinjene dvije otvorene - klasicne operacije da bi se pristupilo na veliku ehinokoknu cistu promjera 11 cm. U Hrvatskoj je u 2011.godini prema podacima Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo registrirano 15 oboljelih od ehinokoka jetre. Mi smo na nasem odjelu operirali 3 ehinokokne ciste jetre i 1 ehinokoknu cistu slezene. Sve operacije smo ucinili laparoskopski. Prikaz slucaja: Bolesnica je bila stara 47 godina i 5 godina je znala da ima cistu jetre. Zbog mucnine, bolova i napetosti u gornjem trbuhu te žutice koju je sama uocila primljena je u internu kliniku jedne od klinickih bolnica. Imala je osjecaj težine u epigastriju, nadutost i povracala je. Sklere su bile iktericne. Trbuh je bio bolan na palpaciju u epigastriju gdje se pipala lagano bolna i ogranicena rezistencija. Ucinjeni laboratorijski nalazi: L-14, 7 x 10 /l., Limfociti :19 X10 /L, Seg.neutrofili:n 76x10 /L.Bilirubin :75 mmol/L, AF.464U7L, GGT 396 U/L, AST:291U/L, ALT: 777 U/L, LDH:299 U/L, CRP219mg/L. UZV trbuha: velika multilokularna cista gusceg sadržaja dominantno u lijevoj sa sirenjem u desnu jetru s guscim sadržajem promjera 11 cm suspektna za ehinokok s dilatiranim žucnim vodovima za lijevu jetru. ERCP: Manju dilataciju vodova za lijevu jetru. MSCT trbuha: u lijevoj jetri prikaže se lobularna cisticna lezija koja se ne opacificira kontrastnim sredstvom, velicine je oko 11 cm. U gornjem dijelu opisane lezije prikaže se tanka septa koja pokazuje diskretnu opacifikaciju i također unutar opisane ciste manja cista promjera 3 cm. U obzir dolazi ehinokokna cista, no moguca je i druga etiologija ciste. Zbog kompresije u podrucju porte hepatis prikaže se diskretna dilatacija žucnih vodova, prvenstveno za lijevu jetru. Vidi se i kompresija na venu portu. Na empirijski antibiotsku terapiju Ceftriaksonom (Lidacef, Pliva, Croatia) uz parenteralnu ishranu dolazi do normalizacije vrijednosti bilirubina, transaminaza i regresije upalnih parametara. Serologija na ehinokok je bila negativna. Konzultiran je infektolog koji je misljenja da se radi o ehinokoknoj cisti te je indiciran premjestaj na Kliniku za infektivne bolesti. Nakon provedenog konzervativnog profilaktickog lijecenja antiparazitarnim lijekom (Albendazol 3 x 400 mg) per osi, nakon pregleda kirurga bolesnica se premjesta u Kirursku kliniku KBD radi operacijskog zahvata. Laparoskopska tehnika: kirurski zahvat je izveden u studenom 2012. godine u opcoj endotrahealnoj anesteziji. Ucini se supraumbilikalna incizija i Veressovom iglom insuflira CO2 do 13 mm Hg. Nakon toga se uvede troakar promjera 11 mm i kroz njega se uvede laparoskop i vide se opsežne priraslice u cijelom desnom hemiabdomenu nakon ranijih laparotomija. Drugi troakar promjera 11 mm, a nakon incizije kože se postavi na sredinu i nesto ulijevo između pupka i ksifoidnog nastavka. Kroz njega se skarama ucini adhezioliza priraslica u desnom hemiabdomenu. Nakon toga se postavi jedan 5 mm troakar nakon incizije kože u prednjoj aksilarnoj liniji u razini pupka i jedan 5 mm troakar nakon incizije kože u medioklavikularnoj liniji ispod razine pupka. Jedan 11 mm troakar nakon incizije kože se postavi ispod desnog rebrenog luka u medioklavikularnoj liniji. Nakon toga se od priraslica i priraslog omentuma skarama uz pomoc koagulacije oslobodi velika ehinokokna cista koja je promjera oko 11 cm i smjestena je u IV. b segmentu i dijelom u V., VIII. i II. segmentu. Cista se pridržava laparoskopskom hvataljkom postavljenom kroz 5 mm troakar u prednjoj aksilarnoj liniji i otvori se skarama uz pomoc koagulacije kroz 5 mm troakar u medioklavikaluarnoj liniji postavljenoj ispod razine pupka. U isto vrijeme se aspirator od 10 mm postavi kroz radni troakar na sredini pupak - ksifoidni nastavak i nesto u lijevo te se sadržaj ciste u cijelosti evakuira. Supljina ciste se ispere hipertonicniom otopinom 10% NaCl. LigaSureom (Coviden, Boulder, Colorado, SAD) se ucini pericistektomija do ruba jetrenog tkiva dijelom kroz 11 mm trokar ispod desnog rebranog luka, a dijelom kroz troakar postavljen nesto ulijevo od sredine pupak - ksifoidni nastavak. Dijelovi stijenke ciste se postave u poliuretansku vrecicu (Ethicon Endo Surgery, SAD)) i odstrane kroz supraumbilikalnu inciziju koja se malo prosiri, a u to vrijeme je laparoskop postavljen kroz radni troakar, malo ulijevo od sredine pupak - ksifoid. Ponovno se postavi 11 mm troakar u supraumbilikalnu inciziju i u njega laparoskop te slijedi ispiranja hipertonicnom pa fizioloskom otopinom kroz radni troakar. U podrucju gdje je cista utisnuta prema VIII. segmentu nađe se otvoren jedan manji žucni vod odakle se pojavljuje žuc. Isti se suturira najlonskim savom 4-0 (Ethicon, Johnson & Johnson, Belgija). Ligasureom se formira režanj omentuma te se ucini omentoplastika i omentum postavi u preostalu supljinu ciste i fiksira s dva sava polyglactin 910 (Ethicon, Somerville, New Jersy, SAD). Nakon kontrole hemostaze i biliostaze postavljen je abdominalni dren subhepatalno i izveden na inciziju u medioklavikularnoj liniji nesto ispod razine pupka incizija kože se malo prosiri. Zahvat je trajao 120 minuta. Postoperacijski tijek je bio uredan. Bolesnica je vec prvi dan mobilizirana i uzimala tekucinu na usta. Dren je odstranjen nakon 72 sata. Bolesnica je sesti dan otpustena kuci. Patohistoloski je potvrđen ehinokok jetre. Zakljucak: I nakon prethodno ucinjene dvije laparotomije i to zbog upale žucnjaka i crvuljka te obilnih priraslica u trbuhu, ehinokok jetre je moguce operirati laparoskopskom tehnikom. Laparoskopski se može uciniti i biliostaza ako se ukaže potreba. Laparoskopski zahvat je znatno manja trauma za bolesnika i bolesnici ga puno bolje podnose, estetski ucinak je bolji, oporavak brži i hospitalizacija kraca.