Isolement du patient immunodéprimé en réanimation :propositions de recommandations

Les patients immunodeprimes sont particulierement exposes au risque infectieux. Ces dernieres annees, le nombre de patients immunodeprimes a beaucoup augmente : il s’agit de patients sous chimiotherapies intensives, neutropeniques, sous nouveaux immunosuppresseurs en hematologie et en cancerologie (depletion lymphocytaire, steroides a fortes doses, chimiotherapies immunosuppressives comme fludarabine, cyclophosphamide...), mais aussi des patients transplantes d’organe ou traites pour des vascularites agressives. Ces complications infectieuses sont sources d’une grande morbidite et mortalite. Elles ont donc logiquement fait l’objet d’etudes de prevention. L’isolement protecteur en reanimation a pour objectif de diminuer le risque d’infection nosocomiale d’origine endogene ou exogene : « un patient sans germe dans un environnement sans germe » [1]. Les mesures proposees afin de realiser un environnement protege s’additionnent aux precautions dites universelles. Ces dernieres comprennent essentiellement le lavage des mains ou le port de gants non steriles pour les contacts avec les milieux biologiques. On denombre plusieurs mesures dont l’evaluation, parfois repetee, n’a jamais engage de methodologie parfaite : – les mesures d’isolement geographique eventuellement associees a des mesures de filtration de l’air (Flux laminaire, Hic Efficience Particule Air [HEPAF]) ; – les mesures d’isolement technique (gants non steriles systematiques, surblouses, surchaussures, calots, masque) ; – les mesures de decontamination digestive des patients (decontamination digestive selective [DDS], alimentation protegee). Les groupes de patients pour lesquels l’isolement protecteur a ete propose sont nombreux. On distingue les patients neutropeniques, les patients allogreffes de moelle, les patients ayant beneficie d’une transplantation d’organe solide, les brules ou encore les nouveaunes. Cependant cette liste n’est pas exhaustive d’autant que nombre de patients pourraient etre consideres comme immunodeprimes (hemodialyses, cirrhotiques, traitement par corticoides au long cours ou a fortes doses, par exemple). Les articles publies sur le sujet sont pour la plupart anciens et contradictoires. De plus, ils sont mauvais au plan methodologique comparant souvent des techniques d’isolement differentes d’un article a l’autre ; il est rare de trouver plusieurs articles comparant la meme chose. De fait, il est difficile de determiner d’une part les groupes de patients necessitant un isolement protecteur, et d’autre part le type d’isolement a mettre en œuvre. Enfin, seul un nombre restreint d’articles concerne les patients de reanimation. Le message essentiel issu de ces remarques preliminaires est qu’aucune recommandation ne peut etre cotee de niveau A.