TRA-02 : ABO 불일치 간이식 후 발생한 Passenger Lymphocyte Syndrome에 의한 혈액형 불일치 증례

배경 Passenger lymphocyte syndrome (PLS)이란 ABO 불일치 장기이식 시 donor의 이식 장기 내 존재하는 passenger lymphocyte가 recipient의 적혈구 항원에 대해 항체를 형성하여 면역기전에 의한 용혈현상이 발생함으로써 생기는 이식편대숙주(GVH)간 반응의 일종이다. 본원에서 시행한 ABO불일치 간이식 환자의 PLS로 인한 혈액형불일치를 경험하였기에 증례와 같이 보고하는 바이다. 증례 58세 여자이며 알콜성 간경변과 간암으로 혈액형은 A+이고 O+기증자의 간을 이식 받기 위하여 입원하였다. 입원 시 혈액형 검사는 혈구형과 혈청형 모두 A+로 일치하고 antibody screen 검사도 음성임을 확인하였다. 이식 2주 후 혈구형 A / 혈청형 O로 ABO 혈액형불일치 보이며 DAT도 IgG, C3d 모두 양성 및 혈청에 용혈현상이 발생하였다. ABO와 DAT 카드 모두 Ctrl에 위양성 반응을 보였다. RBC 제제는 O+, FFP 및 PC는 A+혈액으로 수혈하였다. 이식 3개월 후 A+로 혈구/혈청형 일치 및 DAT/IAT 모두 음성을 보였다. 모든 혈액제제 A+혈액으로 수혈하기로 하였다. ABO불일치 간이식 2주후 혈액형불일치 및 혈청에 용혈현상과 DAT 양성반응을 보였다. 약 2개월후 DAT 음성으로 전환 후 혈액형불일치도 해소되고 정상 A+으로 판독되며 혈청용혈현상도 보이지 않았다. 환자 A+, 공여자 O+ 간이식 수술 시 모든 혈액제제는 A+로 수혈하였고, 불일치 발생부터는 적혈구제제는 O+, 혈장제제는 A+으로 수혈하였다. 불일치 해소 후 다시 모든 혈액제제는 A+로 수혈하기로 하였고, 환자는 이식 후 면역억제제로 FK506투여 받았다. 결론 림프구는 척추동물의 면역반응을 맡고있는 백혈구 가운데 하나로 전체 백혈구 중 약 25% 정도를 차지하고 있다. 림프구는 크게 T-Cell, B-Cell, NK-Cell로 나눌 수 있다. NK-Cell은 선천성면역반응으로 작용하는 세포이며 특히 종양과 바이러스에 감염된 세포에 작용한다. T-Cell과 B-Cell은 후천성 세포면역반응에 관여하며 특히 항체 생성과 밀접하게 관여한다. 이들은 신체 내에 존재하는 자신의 것이 아닌 항원을 인식하고 B-Cell은 항체를 생산하여 외부 항원을 무력화시키고 T-Cell은 helper T-Cell를 생산하여 면역작용을 일으킨다. ABO 불일치 간이식 후 passenger lymphocyte syndrome의 발생율이 40%로 신장이나 심장이식에 비하여 상대적으로 높으므로 용혈성 빈혈에 대한 주의와 혈액형 불일치로 인한 수혈 혈액 선택에 세밀한 주의와 검사가 필요하다. 특히 A+ 환자와 O+ donor의 장기이식 후 면역억제제로 cyclosporine, FK506을 사용한 경우 azathioprine 사용군에 비하여 공여자 장기의 임파구에서 수여자 적혈구 항원에 대한 항체 발생율이 증가하며 심한 용혈성 빈혈이 발생하는 것으로 알려져 있다. A+ 환자와 O+ donor 사이에 항체 생성이 많은 이유는 A+의 적혈구에 ABO항원의 수가 다른 혈액형보다 많고 O+형에서는 anti-A를 anti-B보다 많이 분비하기 때문일 것으로 추정하고 있다. 기증자의 임파구에서 항체가 생성되는 시기는 이식 후 1,2주이며 한두 달 지속 후 소실된다. ABO 불일치 간이식 후 혈액형 불일치 발생 시 카드법 Ctrl에 보이는 양성반응은 카드성분인 PEG (Poly Ethylene Glycol)의 농도 차이로 인한 위양성 반응이다. Anti-A, Anti-B에는 1%가 Ctrl에는 3%가 사용되어 혈구형 검사 쪽에는 영향이 미비하니 음성대조 Ctrl에는 민감한 반응을 보이는 것으로 생각된다. 장기이식 후 혈액형 불일치 발생 시 혈청 용혈과 항체 확인 및 DAT 검사를 통하여 passenger Lymphocyte syndrome를 확인할 수 있다. 대부분 용혈성 빈혈은 정도가 심하지 않아 적절한 수혈요법으로 치료되며, 적혈구는 O형 Wash-RBC 를 수혈하는 것이 ABO 적혈구 항체 예방에 도움이 되나 P-RBC 사용도 무방하다. 결론적으로 ABO 불일치 간이식, 특히 환자 A형과 기증자 O형인 경우 ABO 불일치가 발생할 확률이 높으므로 이식 후 주기적으로 용혈성 빈혈에 대한 검사와 DAT검사를 시행하고 passenger lymphocyte syndrome를 확인 시 올바른 혈액형 판정으로 적합한 수혈 혈액을 선택하여 수혈을 하여야 할 것으로 사료된다.