Granulomatose systémique réfractaire : la rémission est obtenue par Ruxolitinib

Introduction Le diagnostic et le traitement des granulomatoses systemiques est un challenge frequent en medecine interne. Nous rapportons le cas d’une granulomatose systemique non infectieuse refractaire repondant au Ruxolitinib. Observation En 2012, une femme âgee de 51 ans se presentait a la consultation pour une hepatomegalie douloureuse, une asthenie et une fievre recurrente. Elle rapportait des antecedents de pose de protheses mammaires et une dyslipidemie. Elle n’avait pas d’antecedents familiaux. Elle ne consommait pas d’alcool et etait fumeuse occasionnelle. L’examen physique revelait une hepatosplenomegalie, des adenopathies cervicales, de l’ascite et un syndrome d’epanchement pleural bilateral. La palpation de la colonne vertebrale et du bassin etait douloureuse. La biologie identifiait un syndrome inflammatoire constant (CRP aux alentours de 80 mg/L) sans anomalie de la NFS. Entre 2012 et 2017, de nombreuses rechutes de la maladie etaient identifiees, se manifestant par une asthenie intense febrile, des epanchements des sereuses, un syndrome inflammatoire biologique qui se majorait et l’apparition d’une hypercalcemie avec hypercalciurie fluctuante. Les tomographies par emission de positons au 18FDG (FDG-PET) repetees montraient un hypermetabolisme heterogene du foie, de la rate, de l’ensemble de la structure osseuse et de plusieurs ganglions mediastinaux, thoraciques et abdominaux. Les ponctions d’ascite et pleurales iteratives montraient un liquide exsudatif, panache, aseptique et sans cellule atypique. De nombreuses biopsies a visee diagnostique ont ete realisees notamment hepatiques (×3), ganglionnaires (×2, osteomedullaires (×3), des glandes salivaires accessoires (×1), cutanee (×1), bronchique (×1), gastroduodenales (×3) et coliques (×3). Les echantillons de foie, ganglions, moelle osseuse et peau etaient caracterises par de nombreux granulomes epithelioides gigantocellulaires sans necrose caseeuse, entoures d’un riche infiltrat de polynucleaires neutrophiles. Les colorations immunohistochimiques et infectieuses etaient non informatives. Les prelevements microbiologiques et les serologies virales etaient negatifs. Les autres tissus etaient sains. En l’absence de preuve d’infection, d’immunodeficience, de vascularite ou autre maladie auto-immune, de cancer solide, d’hemopathie et/ou de processus induits par un medicament, le diagnostic de granulomatose systemique non infectieuse etait retenu. En novembre 2012, une corticotherapie orale a la dose de 1 mg/kg/jour permettait d’obtenir une remission clinique. A 2 mois de suivi, la rechute survenait alors que la patiente prenait 0,5 mg/kg/j d’equivalent prednisone. Entre 2013 et 2017, l’evolution etait marquee par de nombreuses rechutes malgre des traitements anti infectieux probabilistes (Doxycycline suivi d’un traitement antituberculeux d’epreuve d’un an) puis, de nombreuses lignes d’immunosuppresseurs ou immunomodulateurs (Hydroxychloroquine, Cyclophosphamide, Mycofenolate mofetil, Azathioprine. Anakinra, Infliximab, Adalimumab). En l’absence de remission prolongee malgre l’ensemble des traitements entrepris, un traitement par Ruxolitinib 20 mg/j etait debutee en octobre 2017. La posologie etait rapidement augmentee a 30 mg/j. A 3 mois, la remission clinique et biologique etait obtenue. A 12 mois, les remissions clinique (absence d’asthenie, fievre, epanchement des sereuses), biologique (CRP negative, calcemie normalisee) et radiologique (nette regression de l’ensemble des foyers hypermetaboliques au PET-TDM) etaient constatees permettant le sevrage en corticoides. A 16 mois, la patiente etait asymptomatique sous Ruxolitinib 25 mg/j seul. Discussion A notre connaissance, il s’agit du premier cas rapporte de granulomatose systemique refractaire traitee efficacement par Ruxolitinib, un inhibiteur selectif des Janus kinases 1 et 2 (JAKi). Il est utilise dans les maladies myeloproliferatives ainsi que dans la maladie du greffon contre l’hote avec un bon profil d’efficacite et de securite generale. Les JAKi se sont averes etre efficaces dans un certain nombre de maladies inflammatoires et auto-immunes telle que la polyarthrite rhumatoide. En inhibant la voie JAK/STAT, l’immunite innee et adaptative est attenuee en inhibant les effecteurs moleculaires de la voie cellulaire T helper 17 (Th17) telles que l’interleukine (IL) -17, l’IL-22 et l’interferon gamma (INFγ). Il s’agit de la meme voie impliquee dans la formation granulomateuse. Conclusion Les JAKi semblent etre de serieux pretendants pour la gestion des maladies granulomateuses idiopathiques refractaires aux immunosuppresseurs usuels.