Anesthésie lors des transplantations pulmonaires unilatérales

Resume La transplantation unipulmonaire est une therapeutique d'introduction recente qui comporte plusieurs temps chirurgicaux : laparotomie susombilicale permettant la preparation d'une omentopexie, thoracotomie laterale avec pneumonectomie puis reimplantation du greffon. Nous rapportons l'evolution peroperatoire de nos quatre premieres transplantations (une patiente souffrait de lymphangiomyomatose, deux patients etaient porteurs d'emphyseme panlobulaire et un dernier de fibrose pulmonaire). Les problemes rencontres chez tous les patients sont de trois ordres : hypoxie, hypercapnie et hypertension arterielle pulmonaire. L'hypoxie est survenue lors de la dissection pulmonaire en ventilation unipulmonaire et lors de la realisation de l'anastomose bronchique, apres remise en charge de la circulation du greffon ; son traitement a compris l'augmentation de la F io 2 , la reexpansion du poumon ou le clampage partiel de l'artere pulmonaire. Lors de la ventilation unipulmonaire, une hypercapnie a ete observee chez trois des quatre malades ; elle n'a pas constitue un facteur de gravite et a regresse des la reventilation du greffon. L'hypertension arterielle pulmonaire est restee modeste apres clampage de l'artere pulmonaire sauf pour un patient qui en presentait deja une en periode preoperatoire ; l'administration de catecholamines pendant cette phase a permis le maintien d'un transport arteriel en oxygene suffisant. Les sujets emphysemateux ont pose deux problemes specifiques : collapsus lors de la mise sous respirateur puis du retournement en decubitus lateral et asymetric ventilatoire des la fin de l'intervention, avec distension du poumon emphysemateux aux depens du greffon et deplacement mediastinal. Malgre un bon fonctionnement initial du greffon, l'extubation, precoce pour les patients restrictifs, a ete retardee chez les emphysemateux dont l'un est decede au 14 e jour dans un tableau de choc septique. Le monitorage continu de la saturation arterielle pulmonaire en oxygene, en association avec l'oxymetrie de pouls, a constitue un appoint important en facilitant a la fois le traitement de l'hypoxemie et la prescription adaptee des medicaments inotropes et vasoactifs. Le recours a une assistance circulatoire femorofemorale, qui fait courir un risque hemorragique notable lorsqu'il existe des synechies pleurales, n'a pas ete necessaire dans cette serie.