Intoxication fatale à l’oxycodone dans les suites d’une leuco-encéphalopathie

Objectifs L’oxycodone est un morphinique de plus en plus prescrit dans la prise en charge de douleurs aigues et chroniques. Nous decrivons un cas mortel d’intoxication aigue volontaire a l’oxycodone chez un patient souffrant d’un syndrome douloureux chronique. Methode Dans les suites d’une conjugopathie, M. X 37 ans est retrouve inconscient en sueur dans son lit le lendemain matin, une boite d’oxycodone vide a ses cotes. A la prise en charge par le SAMU, le patient est retrouve en coma profond (score Glasgow 3) avec un myosis serre bilateral, bradypneique et hypoxemique (6 cycles/min, saturation en air ambiant a 74 %) et hypertherme a 41,9 °C. Il est intube et sedate, puis hospitalise en reanimation. Sur le plan biologique a J1, on note une acidose metabolique non compensee (pH = 7,16, pCO2 = 6 kPa, pO2 = 26,9 kPa, bicarbonates = 16 mmol/L) associee a une hyperlactatemie (4,6 mmol/L), une hyperkaliemie (6 mmol/L). Plusieurs complications surviennent des J1 : convulsions, rhabdomyolyse (CPK 12 000 UI/L), insuffisance renale aigue (creatinine 399 μmol/L) et insuffisance hepatocellulaire avec CIVD (ASAT = 8600 UI/L, ALAT = 3600 UI/L, TP 49 %, facteur V 16 %, DDimeres > 128000 ng/mL, fibrinogene 1,5 g/L, plaquettes 8G/L). L’hyperthermie initiale est rapidement resolutive dans les heures qui suivent la prise en charge. Le patient ameliore ses fonctions renale et hepatique en un mois. Cependant, l’absence d’amelioration sur le plan neurologique motive une exploration plus approfondie. Un criblage (sang et urine) est realise a J1 par GC-MS et UHPLC-DAD avec un dosage d’oxycodone par LC-MS/MS. Le dosage d’ethanol est effectue a J1 par methode enzymatique (ADH sur COBAS 8000, Roche Diagnostic®). Resultats Sur le plan neurologique, la realisation d’electroencephalogrammes met en evidence une encephalopathie initiale, ne presentant aucune amelioration par la suite. L’IRM, a J16, conclut a une aggravation de la leuco-encephalopathie (avec atteintes sus-tentorielle et du systeme limbique). Une IRM, a J41, montre une aggravation des lesions cerebrales. A J1 le criblage retrouve la presence d’oxycodone et d’un medicament administre lors de la prise en charge medicale (midazolam). Le dosage sanguin d’oxycodone realise a J1 montre une concentration a 2800 μg/L (metabolites non doses). L’alcoolemie est negative. Conclusion Les analyses toxicologiques ont mis en evidence une mono-intoxication massive a l’oxycodone, avec une concentration excessivement elevee par rapport aux concentrations therapeutiques (5 a 100 μg/L) et toxiques (> 200 μg/L) [1] . L’ensemble des symptomes a l’admission se resolvent au cours du premier mois d’hospitalisation. La prise en charge du patient ne comporte pas d’administration de naloxone (antagoniste competitif des recepteurs μ), le patient etant intube a son arrivee. Comme le confirme l’IRM et l’evolution neurologique, la gravite de cette intoxication est liee a la leuco-encephalopathie qui est d’origine toxique [2] Une leuco-encephalopathie se definit par la destruction de la gaine de myeline de la substance blanche. C’est une complication rare de certaines intoxications : opiaces, amphetamines, cocaine, monoxyde carbone, solvants et certains medicaments [3] . Plusieurs hypotheses ont ete emises sur son mecanisme lors d’experimentation chez le rat : diminution de la myelinisation par les oligodendrocytes et/ou activation de la microglie avec apoptose des oligodendrocytes [4] . L’evolution est favorable dans certains cas. Il n’existe actuellement pas d’outils permettant d’evaluer ce risque ou de le prevenir. Pour ce patient, malgre une intervention medicale rapide et une surveillance continue, la leuco-encephalopathie liee a l’ingestion massive d’oxycodone a cause de lourdes sequelles sur le plan neurologique, obligeant un arret des soins au bout de 72 jours. Ce cas est la premiere mono-intoxication fatale a l’oxycodone, objectivee par des analyses toxicologiques, confirmant la place de ce medicament parmi les toxiques potentiels associes a une leuco-encephalopathie.