Gestion des toxicités induites par les inhibiteurs de checkpoint immunologique : données de la RCP « ToxImmun » en Occitanie Est

Introduction Les inhibiteurs du checkpoint immunologique (ICIs) ont revolutionne la prise en charge de nombreux cancers solides au prix de la survenue de toxicites immunologiques inedites [1] . La gestion de ces effets indesirables (IRAEs, immune-related adverse events) fait intervenir differentes specialites d’organes ainsi que des disciplines transversales (dont la « medecine interne & immunologie clinique ») et requiert une organisation en reseau, ou l’interniste peut occuper un role central de coordination. Nous rapportons l’experience de la reunion de concertation pluridisciplinaire « Toxicites et Immuno-oncologie » (« ToxImmun ») recemment mise en place en Occitanie-Est, dediee a la gestion de ces toxicites, coordonnees par le Departement de Medecine Interne de l’Hopital Saint Eloi. Patients et methodes Nous avons realise un recueil retrospectif de donnees issues des cas presentes lors de la RCP coordonnee par le Departement de Medecine interne, Maladies Multi-Organiques (MIMMO) du CHU de Montpellier et le Departement d’Oncologie Medicale de l’Institut du Cancer de Montpellier (ICM), entre le 17 decembre 2018 et le 20 janvier 2020. Le grade de chaque toxicite est evalue selon les recommandations europeennes de la gestion des immunotoxicites [1] . L’objectif principal de cette etude etait d’evaluer les caracteristiques des requetes transmises a la RCP, les caracteristiques des IRAEs confirmes. L’objectif secondaire etait de rechercher des facteurs predictifs potentiels d’IRAEs severe et de multi-toxicite. Une multitoxicite est definie par l’apparition d’une toxicite sur au moins 2 organes chez un meme patient. Resultats En 1 an, 114 situations, concernant 87 patients, ont ete discutees lors de 25 RCP avec une moyenne de 4,6 situations par seance. L’âge moyen etait de 66 ans (± 11) pour un sexe ratio H/F de 3. Les cas provenaient de 6 centres differents dont une majorite issue de l’ICM ou du CHU. Quatre-vingt-cinq cas (75 %) etaient presentes apres un avis, une consultation ou une hospitalisation de medecine interne. Le motif de presentation en RCP etait la confirmation et la prise en charge d’une toxicite pour 68 dossiers (60 %), une discussion de reintroduction pour 31 dossiers (27,2 %), une evaluation a but diagnostique pour 20 dossiers (17,5 %) ou pre-therapeutique en cas d’antecedent d’auto-immunite ou de syndrome paraneoplasique pour 16 dossiers (14,3 %). Une majorite des cas concernait un cancer pulmonaire, cutane ou digestif. Le nivolumab, le pembrolizumab, le durvalumab, l’ipilimumab et l’atezolizumab etaient prescrits dans respectivement 43,8 %, 25,4 %, 16,7 %, 14 % et 4,4 % des cas. Une combinaison d’immunotherapie concernait 16 dossiers (14 %). Une immunotoxicite etait decrite dans 74 dossiers (65 %) dont 46 % de grade ≥ 3 et une multi-toxicite dans 31 cas (27,2 %). Le delai moyen de survenue de la toxicite etait de 3,8 mois (0,1-21). Ce delai etait plus court en cas de combinaison d’immunotherapie et en cas de traitement par un anti-PDL-1. Les atteintes les plus frequentes etaient cutanees (28,4 %), endocriniennes (24,3 %) et musculo-squelettiques (18,9 %), incluant l’association entre myosite, myocardite et myasthenie (syndrome 3 M). Les toxicites de grade ≥ 3 les plus frequentes concernaient les atteintes digestives (9,5 %), hepatiques (8,1 %) et cardiaques (8,1 %). Le syndrome sec, avec ou sans criteres pour un syndrome de Gougerot-Sjogren, etait frequent (26 % des cas) et semblait associe a la survenue d’une toxicite severe et d’une multi-toxicite. Discussion La repartition des atteintes d’organes, tous grades et de grade ≥ 3, est similaire aux donnees de la litterature a l’exception de certains IRAEs tels que l’asthenie ou la fievre peu frequemment rapportes en RCP qui selectionne probablement les cas les plus graves [1] , [2] , [3] . Nous retrouvons un nombre eleve de syndrome sec et/ou de syndrome de Gougerot-Sjogren, egalement decrits dans la litterature, notamment sous anti-PD-1/PD-L1. La survenue d’un syndrome sec sous immunotherapie pourrait etre predictive de toxicites plus severes ou multiples. Trois quarts des situations examinees proviennent d’une prise en charge initiale par un interniste. Ces donnees soulignent le role pivot de notre specialite dans la coordination du parcours de ces patients et doivent nous encourager a promouvoir la generalisation des RCP pilotes par les internistes et les oncologues medicaux. Conclusion Les toxicites induites par les ICIs sont frequentes, mutisystemiques et potentiellement severes. La mise en place de RCP regionales, coordonnee par l’interniste et l’oncologue medical, peut permettre d’ameliorer leur prise en charge.