Vasculaire et laser : quels dispositifs pour quelles indications ?

L’utilisation d’un laser vasculaire repose sur une conversion de la lumiere en chaleur dans la cible, representee par l’oxyhemoglobine et ses derives, et sur un temps d’impulsion fonction de la taille des vaisseaux a traiter. Pour etre efficace, ce laser doit emettre une longueur d’onde assez penetrante avec une fluence suffisante pour detruire la cible vasculaire. Il faudra toujours refroidir la zone traitee pour limiter les degâts thermiques a distance. On peut separer les lasers vasculaires en deux groupes : – ceux qui utilisent une duree de pulse inferieure au temps de relaxation thermique (TRT) des vaisseaux cibles, ce qui entraine leur eclatement (photothermolyse selective). Les lasers a colorant pulse (LCP) (595 nm) sont les seuls a proposer cette technique ; – ceux qui utilisent une duree de pulse egale ou legerement superieure au TRT des vaisseaux cibles, entrainant une contraction de la paroi du vaisseau puis sa denaturation (photocoagulation selective). De nombreux lasers fonctionnent sur ce principe. Les plus utilises sont le laser KTP (532 nm) et le laser Nd :YAG long pulse (1064 nm), plus penetrant, utile pour les lesions plus epaisses ou de coloration bleuâtre (chargees en desoxyhemoglobine). Les lampes flashs pulsees peuvent aussi etre interessantes. L’indication phare du LCP est le traitement des angiomes plans. De nombreuses seances, etalees sur plusieurs annees, sont necessaires. Certains facteurs exposent au risque de resistance (âge, taille de l’angiome, topographie…). Plusieurs procedes pourraient permettre de gagner en efficacite : (i) modifications des parametres du LCP, (ii) utilisation de lasers ayant des longueurs d’onde plus elevees, donc plus penetrantes, (iii) phototherapie dynamique, et (iv) couplage du laser vasculaire a certaines techniques, encore a l’etude, comme les agents anti-angiogeniques (imiquimod, rapamycine), l’injection de vert d’indocyanine (chromophore exogene) ou les passages de laser fractionne ablatif. Le LCP permet egalement le traitement de l’erythrose faciale, des cicatrices erythemateuses, du granulome de Lever, de la keratose pilaire (resultats mitiges)… Concernant les lasers utilisant la photocoagulation selective, les indications sont variees : – sur le visage : erythro-couperose, telangiectasies de la sclerodermie ou de la maladie de Rendu-Osler, angiomes stellaires, lacs veineux… – en dehors du visage : erythrosis coli, angiomes rubis, telangiectasies du haut du dos et des membres inferieurs, verrues… – telangiectasies sequellaires d’hemangiome ou de radiodermite. Le choix de la technique et des parametres est fonction de la pathologie, de l’appareil dont on dispose mais aussi du patient qui est devant soi (purpura socialement genant, risque de dyschromie selon le phototype…).