La place de la plastie mitrale dans le traitement de la cardiomyopathie dilatée non ischémique

But: En Afrique et au Moyen-Orient, la transplantation cardiaque pour une cardiomyopathie dilatee refractaire est peu realisee du fait d'absence de loi permettant de definir la mort cerebrale et des considerations socio-culturelles. L'objectif de ce travail est de situer la place de la plastie mitrale dans la prise en charge des cardiomyopathies dilatees (CMD) non ischemiques. Patients et methodes: De decembre 1995 a novembre 2006, quarante huit cas de Cardiomyopathie Dilatee Non Ischemiques (CMDNI) au stade terminal ont ete suivis a l'Institut National de Cardiologie d'Imbaba du Caire en Egypte. Ces CMDNI refractaires etaient d'origine virale (n = 14), toxique (n = 15), gestationnelle (n = 6), auto-immune (n = 4), bacterienne (n = 4), idiopathique (n = 3), fongique (n = 1) et neurologique (n = 1). Elles avaient toutes une insuffisance mitrale grade II de Grossmann et une fraction d'ejection ≤ 30 %. Les donnees des 48 patients ont ete analysees de facon retrospective: patients ayant refuse la chirurgie mais traites medicalement (n = 19), plastie mitrale utilisant l'anneau semi flexible de Carpentier-Edwards (n = 12) dont 7 cas de plastie tricuspide associee, cardiomyoplastie (n = 8), ventriculectomie partielle gauche [operation de Batista (n = 6) + operation de Vincent Dor (n = 1)], stimulation bi ventriculaire (n = 2). Le suivi total par patient etait 153 patients/annee. Resultats: La mortalite des 30 jours etait 5,2% vs 13,73% pour les patients traites medicalement (PM) versus chirurgie (PC) (p = 0,007). La mortalite immediate par plastie mitrale etait nulle. A un an, la survie actuarielle etait de 75%, 42,5%, 12,5%, 0%, respectivement pour une plastie mitrale ± tricuspide (VPM), une ventriculectomie partielle gauche (VPG), une cardiomyoplastie (CMP), une stimulation biventriculaire (SBV) d'une part et de 57,9 % d'autre part pour les PM. La survie moyenne etait de 0,75 ± 0,7 mois (SBV), 11,5 ± 8,19 mois (CMP), 24,5 ± 14,72 mois (VPG) et de 44,17 ± 30 mois (VPM). En cas d'un traitement medical isole, cette survie etait de 23,63 ± 20,47 mois. La difference de survie moyenne etait significative entre la plastie mitrale ± tricuspide et les autres moyens therapeutiques (p < 0,05). Au bout de 5 et 10 ans, la survie actuarielle etait respectivement de 57,5 % et 41,7 % apres une VPM et de 5,88% apres une autre chirurgie. Les survivants avaient une CMDNI d'origine virale. A 5 ans, 100% de PM versus 75,86% de PC etaient decedes (p = 0,003). Les causes de deces etaient variables: une defaillance cardiaque globale (n = 14) ; des troubles du rythme cardiaque (n = 10) et une mort subite (n = 8). Entre 3 mois et 2 ans, l'amelioration de la classe fonctionnelle NYHA etait de + 1,9 en cas de chirurgie et de + 1,5 apres 5 ans de VPM. Au bout de 5 ans de suivi, l'echocardiographie couplee au Doppler et le catheterisme cardiaque montraient respectivement une reduction moderee du VTDVG de 77,81 ± 11,13 mm a 61,01 ± 3,69 mm (p< 0,001), une augmentation de la FE de 19,13 ± 6,25% a 40,1± 4,78% (p = 0,02) et une augmentation de l'index cardiaque de 1,90 ± 0,52 I/min/m 2 a 3,0 3 ± 0,33 I/min/m 2 (p < 0,001) apres une plastie mitrale. Conclusion: En absence de transplantation cardiaque et de programme d'assistance circulatoire, la plastie mitrale utilisant un anneau semi-rigide associe ou non a une plastie tricuspide, est a long terme, le meilleur moyen therapeutique des CMDNI refractaires d'origine virale.