Recherche de l’origine toxique d’une cyanose chez un enfant : intérêt du dosage des nitrites

Objectif Demontrer la contribution d’analyses toxicologiques afin d’identifier l’etiologie d’une methemoglobinemie chez un enfant âge de 20 mois. Description Les parents d’un enfant de 20 mois, constatent en allant chercher leur enfant chez la nourrice en fin d’apres-midi, une cyanose importante. A son arrivee aux urgences, l’examen clinique confirme la cyanose avec une dyspnee necessitant une oxygenotherapie, sans aucune autre anomalie clinique. Les examens biologiques sont normaux, en dehors d’une methemoglobinemie retrouvee a 22 %. L’ingestion de poppers est alors suspectee par les medecins. L’evolution est spontanement favorable sans necessite d’utilisation de bleu de methylene. Methodes Les recherches d’anomalies de l’hemoglobine et d’un deficit en glucose 6 phosphate deshydrogenase (G6PD) sont effectuees. Des analyses toxicologiques de premiere intention sont realisees dans le plasma et les urines de l’enfant : criblages en HS-GC-FID et HS-GC-MS pour la recherche de poppers (derives nitres), criblages en GC-MS et LC-MS/MS pour la recherche d’un autre agent methemoglobinisant [1] . Des dosages specifiques plasmatiques et urinaires de nitrites sont realises en chimiluminescence (NO analyseur). Resultats Aucune hemoglobinopathie et aucun deficit en G6PD ne sont retrouves. Les recherches de substances volatiles dont les nitrites d’alkyle aliphatiques ( poppers ) et le criblage en LC-MS/MS sont negatives. Seule une substance « tremulone » est identifiee dans les urines par le criblage en GC-MS. La presence de tremulone, cetone pouvant provenir de plante (peuplier noir, bruyere…) incite un interrogatoire plus pousse de la famille. Les parents indiquent avoir donne du chou fermente au repas de midi de l’enfant. Des dosages de nitrites sont alors effectues pour explorer une intoxication alimentaire due a des legumes riches en nitrates. Des concentrations urinaires de nitrites tres anormalement elevees a 25138 nM sont retrouvees (350 fois la valeur des temoins). Conclusion La suspicion d’une substance d’origine vegetale et la presence de nitrites a des concentrations tres elevees nous orientent vers une consommation de legumes riches en nitrates [2] . L’interrogatoire des parents corroborant cette hypothese nous permet de conclure que cet episode isole de methemoglobinemie est du a l’ingestion de chou fermente riche en nitrates et/ou nitrites, et permet d’exclure une exposition a des poppers chez la nourrice.