Modifications péri-opératoires de la fonction rénale

Points essentiels Les modifications de la fonction renale au cours et au decours d’un acte chirurgical sont a la fois liees a une degradation microcirculatoire et a des mecanismes tubulaires lesionnels. Le contexte chirurgical est un facteur de risque d’insuffisance renale aigue (IRA) dont l’incidence a recemment ete estimee entre 0,8 et 40 % en fonction du type de chirurgie. La mortalite de l’IRA peri-operatoire varie elle aussi en fonction du type de chirurgie de 17 % a 60 % pour la chirurgie cardiaque. Entre 10 et 20 % des survivants d’une IRA ont une insuffisance renale chronique. Parmi l’ensemble des definitions de l’insuffisance renale aigue, la classification « RIFLE » (Risk of renal dysfonction, Injury to the kidney, Failure of kidney fonction, Loss of kidney fonction, End-stage kidney disease) a ete etablie de facon consensuelle et sa valeur pronostique a ete validee . L’evaluation de la fonction renale pre-operatoire repose sur la creatininemie et l’evaluation de la clairance de la creatinine par les formules de Cockcroft et Gault ou de modification of diet in renal disease (MDRD). Des situations a risque ont ete authentifiees dans le contexte peri-operatoire : dysfonction renale anterieure surtout, âge de plus de 56 ans, maladie thrombo-occlusive arterielle, bronchopathie chronique obstructive, l’insuffisance cardiaque, l’hypertension arterielle et le diabete, un indice de masse corporelle au-dessus de 32, l’administration de vasopresseurs ou de furosemides, la chirurgie en urgence et les actes de chirurgie lourde, hepatopathies. Les biomarqueurs renaux ont l’interet de depister precocement une dysfonction renale. Parmi ceux-ci, le neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL) parait etre aujourd’hui le plus prometteur. Les mesures preventives de protection renale consistent a maintenir une volemie optimale et un debit cardiaque adaptee. L’eviction des agents nephrotoxiques reste de rigueur.