Efficacité et tolérance d’un retraitement par rituximab chez 30 patients adultes atteints de purpura thrombopénique immunologique : résultats à partir du registre prospectif national PTI-RITUX

Introduction Le rituximab (RTX) au cours du purpura thrombopenique immunologique (PTI) permet d’obtenir une reponse a court terme dans 60 % des cas. Cependant, un nombre important de patients initialement repondeurs rechutent a distance du traitement. Les donnees d’efficacite et de tolerance d’un retraitement par RTX sont limitees et basees sur des donnees retrospectives. Nous rapportons les resultats d’un retraitement par RTX a partir du registre francais prospectif mis en place par le centre de reference francais des cytopenies auto-immunes de l’adulte (ClinicalTrials.Gov : NCT01101295 ). Patients et methodes Les patients adultes atteints d’un PTI primaire, defini selon les criteres internationaux, et traites par RTX ont ete consecutivement inclus dans 31 centres francais entre juillet 2010 et juillet 2012. La reponse au traitement etait evaluee selon les criteres internationaux : reponse complete (RC) definie par une numeration plaquettaire ≥ 100 G/L, reponse (R) definie par une numeration plaquettaire entre 30 et 100 G/L et au moins un doublement du chiffre de plaquettes avant traitement. Une evaluation prospective et periodique de l’efficacite du RTX a ete realisee a l’aide d’un formulaire electronique standardise. Resultats Parmi les 248 patients (64 % de femmes) inclus d’âge moyen de 51 ± 20 ans et suivis en mediane 69 mois, 30 patients ont ete retraites par RTX, apres un delai de 12 a 68 mois. Au total, 19 patients ont beneficie de 2 cures, 7 patients de 3 cures, 1 de 4 cures et 3 de 5 cures. La tolerance etait satisfaisante, avec la survenue de 3 infections de grade III selon les criteres internationaux : une pneumocystose a 1 mois de la perfusion chez une patiente diabetique, hypogammaglobulinemique et sous corticotherapie ; une infection cutanee a 3 mois de la 2eme cure et un syndrome febrile sans point d’appel a 54 mois. Quatre patients ont eu des reactions liees a une perfusion spontanement resolutives, comprenant une maladie serique. Le taux de gammaglobulines apres la derniere cure de RTX etait disponible chez 17 patients, avec un taux moyen de 10,5 (±7,1) g/L et 1 hypogammaglobulinemie  Lors de la cure initiale de RTX, il etait note 22 RC, 5 R et 3 echecs. Parmi les 30 patients retraites par RTX, la reponse n’etait pas analysable chez 4 patients : 2 ont ete retraites pour une anemie hemolytique auto-immune, 1 recevait simultanement un agoniste de la thrombopoietine et 1 etait traite a la date des dernieres nouvelles. Les resultats d’efficacite d’un retraitement etaient donc disponibles chez 26 patients. Chez les 2 patients en echec a la cure initiale, le retraitement n’a pas entraine de reponse. Sur les 24 repondeurs a la cure initiale, tous ont repondu sauf 2 patients (22/24, 92 %). Dans 19 cas (79 %), la reponse au retraitement etait qualitativement identique a la cure initiale (17 RC, 2 R). Dans 1 cas, la reponse etait moins bonne (RC → R), dans 2 cas elle etait meilleure (R → RC). Chez les 22 repondeurs, la duree moyenne de reponse a la cure initiale etait de 21 ± 12 mois, et de 26 ± 17 apres retraitement par RTX, dont 8 reponses persistantes. La duree de reponse etait similaire ( ± 3 mois) chez 3 patients, plus prolongee chez 12 patients (54 %, de 18 ± 12 mois en moyenne), plus courte chez 5 patients (de 17 ± 10 mois en moyenne), et chez 2 patients la duree de suivi ne permettait pas encore de conclure. Seuls ceux ayant rechute apres avoir eu une RC apres retraitement ont eu de nouvelles cures de RTX. Sur ces 9 patients, 7 (78 %) etaient de nouveau en RC, 1 en R, et pour 1 patient, la reponse ne pouvait etre evaluee car traite a la date des dernieres nouvelles. La duree de la reponse des retraitements etait identique (± 3 mois) a la cure precedente dans 4 cas, augmentee dans 4 cas, diminuee dans 3 cas, non encore evaluable dans 5 cas. A la fin du suivi, 14 patients (50 %) etaient en reponse persistante apres 1 a 4 cures supplementaires de RTX avec un recul moyen de 72 ± 11 mois. Conclusion Nos resultats, issus de donnees prospectives, montrent qu’un retraitement par RTX engendre une reponse identique a la 1ere cure dans plus de 90 % des cas, avec une duree de reponse augmentee dans la majorite des cas. Du fait d’un taux de reponse persistante de 50 %, un retraitement par RTX pourrait etre propose en l’absence de facteurs de risque associes d’infection chez les patients ayant repondu a une 1ere cure. Le risque infectieux apparait tres faible mais le taux de gammaglobulines n’ayant pas ete dose chez tous les patients, des donnees supplementaires sont requises pour evaluer le risque potentiel d’hypogammaglobulinemie induite.