Le monitorage de la curarisation continue par le train-de-quatre a-t-il sa place en réanimation ?

Introduction La curarisation continue est benefique dans le SDRA [1] , lors d’hypertension intracrânienne (HTIC) refractaire et d’hypothermie therapeutique. La dose minimale efficace de curare permettant d’atteindre l’objectif clinique souhaite (adaptation au respirateur, controle de la pression intracrânienne, absence de frissons) et l’indication de la curarisation doivent etre recherchees quotidiennement [2] . Les recommandations actuelles proposent un objectif de profondeur du bloc neuromusculaire a 2 reponses au train de quatre (Td4) afin d’obtenir l’effet clinique souhaite [2] . Aucune etude n’a evalue si l’objectif clinique pouvait etre obtenu avec un bloc moins profond. Par ailleurs, le benefice du monitorage par Td4 sur l’adaptation de la dose administree et sur les complications au long cours n’a jamais ete clairement demontre en reanimation. L’objectif principal de ce travail etait d’evaluer, en pratique clinique, l’impact de la valeur chiffree du Td4 sur la decision de modification des posologies, lors d’une curarisation continue en reanimation. L’objectif secondaire etait de determiner le bloc neuromusculaire minimal associe a une curarisation consideree comme cliniquement satisfaisante. Materiel et methodes Nous avons mene une etude prospective monocentrique en reanimation chirurgicale au CHU de Rouen. Apres accord du comite d’ethique et information des familles, les patients majeurs curarises en continu par du cisatracurium depuis plus de 24 heures pour SDRA, HTIC refractaire ou hypothermie therapeutique ont ete inclus. Les medecins repondaient quotidiennement dans l’ordre aux 4 questions suivantes : curarisation cliniquement satisfaisante ? Prescription envisagee de la posologie de curare ? Valeur du Td4 realise a l’orbiculaire de l’œil ? Prescription finale ? Ce questionnaire a permis d’evaluer l’impact de la valeur du Td4 sur la prescription medicale et l’adequation entre cette valeur et l’etat de curarisation clinique. Les variables qualitatives ont ete comparees par un test exact de Fisher. Resultats Soixante-sept evaluations ont ete realisees chez 22 patients. Dans 57 cas (85 %), la valeur du Td4 ne modifiait pas la prescription de la posologie de curare envisagee apres l’evaluation clinique ( p p Discussion Les resultats de cette etude montrent que l’evaluation clinique prime pour l’adaptation posologique de la curarisation continue en reanimation. Neanmoins, le Td4 permettrait dans un tiers des cas de diminuer les posologies lors d’une curarisation trop profonde. L’evaluation clinique permet la recherche quotidienne de la dose minimale efficace de curare et evite une modification posologique dans le seul but de satisfaire a un objectif de Td4. Par ailleurs, un Td4 a 4/4 semble etre suffisant si l’objectif clinique de curarisation est atteint. Une etude randomisee est necessaire pour confirmer nos resultats.