Paludisme grave : Urgences infectieuses de l'adulte

Le paludisme a Plasmodium falciparum est encore a l'origine d'une lourde mortalite, essentiellement chez l'enfant en Afrique subsaharienne. La France est en outre le 1 er pays europeen touche par le paludisme d'importation. Sur le plan physiopathologique,les hematies parasitees isolees, sous formes de rosettes ou d'auto-agglutinats, sont sequestrees dans les veinules post-capillaires. La cyto-adherence a l'endothelium fait intervenir des ligands d'origine parasitaire et plusieurs recepteurs. L'activation des lymphocytes T et des monocytes-macrophages conduit a une production de cytokines pro-inflammatoires, dont le tumour necrosis factor, qui contribuent a la genese des formes graves ; la physiopathologie du coma demeure mysterieuse. Chez l'adulte non immun, la presentation clinique est polymorphe: les tableaux d'etat septique grave associant choc, insuffisance renale et syndrome de detresse respiratoire aigue sont frequents, l'atteinte neurologique etant alors au 2 d plan. Malgre l'evolution inquietante de la chimioresistance, la quinine reste la base du traitement du paludisme grave d'importation. La prise en charge precoce en milieu de reanimation est essentielle. La prevention des formes graves de paludisme chez le voyageur non immun passe par une meilleure prise en charge, preventive avant le depart, diagnostique et therapeutique au retour. En zone endemique, un traitement precoce et adapte des acces simples, a l'aide d'antipaludiques peu couteux est seul susceptible de diminuer la mortalite du paludisme grave.