Fièvre et adénopathies médiastinales : penser aussi à la tularémie

Introduction Les adenopathies sont une cause frequente de recours en medecine interne. Leurs etiologies sont tres nombreuses. Si les diagnostics de lymphome, sarcoidose ou tuberculose sont facilement evoques, la tularemie doit aussi etre envisagee dans le diagnostic differentiel. Observation Une patiente de 54 ans, amatrice de promenades en foret, presentait depuis 2 mois une fievre vesperale, avec frissons et sueurs, ainsi qu’une toux seche. Deux traitements antibiotiques restaient sans efficacite (amoxicilline/acide clavulanique puis amoxicilline/acide clavulanique et roxithromycine). Elle presentait une polynucleose neutrophile a 16 000/mm3, ainsi qu’une elevation de la CRP a 77 mg/mL. La radiographie thoracique ne trouvait pas de foyer parenchymateux. Les examens suivants etaient normaux ou negatifs : PCR syndromique respiratoire, serologies virales, recherche de BAAR sur expectorations, hemocultures, radiographie thoracique, echographie cardiaque transthoracique. Une tomodensitometrie (TDM) thoraco-abdomino-pelvienne mettait en evidence de multiples adenopathies hilaires et mediastinales d’allure necrotique, apparaissant intensement hypermetaboliques au PET TDM, ainsi que des nodules peri-scissuraux et sous-pleuraux dont un au niveau du segment ventral du lobe superieur droit de 7 mm, non fixants. Le diagnostic de lymphome etait evoque. Une biopsie a l’aiguille d’une adenopathie sus-claviculaire droite revelait des granulomes epithelioide et gigantocellulaires, sans agent pathogene identifie. La serologie de tularemie etait positive en IgG a un titre significatif et la PCR realisee sur le prelevement ganglionnaire confirmait le diagnostic de tularemie. Bien qu’une amelioration spontanee etait observee, un traitement par ciprofloxacine 500 mg, 2 fois par jour pendant 3 semaines a ete instaure a la reception de ces resultats. La guerison etait complete. Discussion La tularemie est une infection bacterienne due a Francisella tularensis, bacille Gram negatif intracellulaire facultatif. Les lagomorphes (lapins, lievres) constituent le reservoir principal. La contamination se fait par contact direct avec les animaux infectes, par un vecteur (piqure d’arthropodes), par inhalation de poussieres provenant de sites infectes ou par ingestion de nourriture ou d’eau contaminees. La voie d’infestation determinera la forme clinique de la maladie : ulceroglandulaire, glandulaire pure, pulmonaire, oropharyngee, oculoglandulaire et/ou systemique. Le traitement de la tularemie repose, chez l’adulte, sur les fluoroquinolones, la doxycycline ou la gentamicine. Conclusion Chez un patient potentiellement expose, l’association fievre, sueurs nocturnes, alteration de l’etat general et adenopathies mediastinales doit faire evoquer le diagnostic de tularemie. La biopsie ganglionnaire, retrouvant des lesions granulomateuses, couplee aux techniques de biologie moleculaire, mais aussi aux serologies, permet de confirmer le diagnostic.