Abortos por incompetencia cervical. Tratamientos cruentos en el embarazo

El papel del cuello uterino o cervix en el embarazo, es complejo; debe mantener hermeticamente cerrada la cavidad uterina o “estuche del huevo” y permitir que se amplie considerablemente su luz, en el parto, para que a su traves pase el feto. Es nuevo el conocimiento de que pueden producirse abortos por fracaso del sistema oclusor cervical. Las causas de aborto son multiples y empiezan a entreverse solamente de un tiempo a esta parte; una de ellas es la llamada “incompetencia” o “insuficiencia” cervical. Se trata de un defecto de la oclusion o cierre (“Le verrou cervical” segun Le LORIER9 especialmente a nivel del orificio cervical interno, (“internal incompetent cervical os” de los autores americanos) que impide la estanqueidad de la cervical uterina con lo cual, el huevo es expulsado al exterior. El concepto patogenico parece simplista u simplista resulta el tratamiento; pero es una realidad clinica, y la terapeutica es eficaz. La primera comunicacion moderna y directa al respecto es la de PALMER y LACOMME en 1948; se trataba de una abortadora habitual despues de haber tenido un parto con extenso desgarro del cuello, a la que hicieron una traquelorrafia adecuada, fuera del embarazo, y que despues tuvo hijos vivos. Al parecer DOUAY habia hecho 10 anos antes (1938) una operacion en un caso semejante, pero no dio cuenta de ella hasta la discusion del caso presentado por PALMER y LACOMME. Es verdad que HERMAN habia llamado la atencion, en 1902 ya, sobre la existencia de abortos causados por alteraciones anatomicas del cervix y que habia presentado hasta tres casos con abortos por desgarros cervicales tratados mediante traquelorrafia del clasico tipo de Emmet, con exito en dos ocasiones. Y que tambien CHILD, en 1922, habia establecido que el desgarro del oficio cervical interno era “una causa frecuente de aborto habitual”, recomendando la reparacion del desgarro y la restauracion del orificio cervical interno. Pero no es menos cierto que el concepto de “incompetencia” o “insuficiencia” cervical en el embarazo no era tenido en cuenta por los ginecologos al enjuiciar las causas de aborto, y que interes por el problema se hizo patente solamente despues de PALMER y LACOMME. El interes se acentuo cuando LASH y LASH, en 1950, establecieron la relacion causal entre defectos cervicales y abortos habituales del 2o trimestre del embarazo, contribuyendo mucho a la difusion de este concepto entre los ginecologos, especialmente entre los norteamericanos. Todavia se acentuo mucho mas este interes cuando SIRODKAR describio en 1955, una tecnica quirurgica simple, para ser realizada durante el embarazo cuando el cuello era incompetente, presentando ademas una extensa estadistica de casos con buenos resultados. Las comunicaciones abundan mucho despues, como puede juzgarse para la relacion bibliografica que acompanamos, especialmente en el ultimo decenio, sobre todo ha preocupado mucho en algunos paises (Estados Unidos de America, Francia, Italia); no tanto en otros (Inglaterra, Alemania, Paises Escandinavos, Rusia, etc.). En Espana la experiencia mas extensa, con cifras parangonables a las mayores extranjeras, es la de ALBEA. Comunicaciones de muy reducido numero de casos han sido hechas por BONILLA y cols., LOPEZ FERNANDEZ y ESCUDERO (de nuestra clinica), PARACHE y VARELA, RODRIGUEZ SORIANO y MARQUEZ, USANDIZA y PERAL. La experiencia adquirida en nuestra clinica durante los ultimos anos nos parece digna de ser tenida en consideracion. CONCLUSIONES 1. El aborto por incompetencia cervical es una entidad clinica evidente. Aunque no sea una causa frecuente de abortos, es una causa especifica que debe ser tenida en cuenta. 2. Por el hecho de ser susceptible de un tratamiento especifico que es, ademas, eficaz en un alto procento de decisiones, merece aun mas ser considerada esta causa de abortos. 3. La clinica (historia de abortos tardios de fetos generalmente vivos) es bastante expresiva y puede justificar, por si sola, el tratamiento especifico. 4. De los medios diagnosticos utilizables fuera del embarazo, el mas objetivo es la histerografia con contraste para ver la amplitud cervical, pero no tiene valor concluyente. 5. El metodo diagnostico mas seguro es la percepcion al tacto de una permeabilidad anormal del conducto cervical en el embarazo. Para descubrirla se necesita realizar periodicamente su exploracion a partir del 3o mes de gestacion. 6. El proceder terapeutico que mas rinde es el cruento “cerclage”, con alguna de las variantes tecnicas propuestas. La mas simple y menos cruenta es la de Mc Donald que no resulta menos eficaz. 7. El cerclage es mas eficaz cuando se practica cuando el cuello esta aun poco dilatado (intervenciones “en frio”). La intervencion “en caliente” conduce a muchos fracasos; a pesar de ello, debe hacerse cuando por la razon que sea, no se ha hecho “en frio”. 8. Entre nuestras pacientes habia 48 (de 78 estudiadas) en que la incompentencia cervical era “secundaria” a traumatismos, obstetricos o ginecologos, sobre el cuello. Los demas casos (30 de 789 pueden ser catalogados de “incompetencia cervical primitiva”, sin antecedente traumatico. 9. El procento de exitos obtenidos en nuestro censo (70%) es similar al que se comunica por otros ginecologos del resto del mundo. 10. Si se tiene en cuenta que entre los fracasos hay muchos en los que el cerclage se habia hecho con estadio avanzado de dilatacion (10% aproximadamente), la proporcion de exitos que debe esperarse cuando la intervencion se realiza en circunstancias optimas deber ser bastante mayor. 11. Con frecuencia relativa se asociaron, en nuestras pacientes, dos factores de aborto; el estado diabetoide gravidico y la incompetencia cervical. Ello significa que no debe olvidarse investigar y tratar uno aunque se haya descubierto y tratado otro. 12. Los fracasos que obtuvimos con el cerclage “en caliente” fueron muy numerosos, pero se obtuvieron algunos exitos. Por eso, y porque no hay otro tratamiento, habra que seguir haciendo cerclages “en caliente” cuando no se han hecho antes. 13. El cerclage es una intervencion practicamente desprovista de riesgos. No tuvo ninguno en nuestras pacientes ni tampoco se registran en la literatura. Es esta una razon mas para hacerlo siempre que se plantee una indicacion: incuso cuando esta no sea totalmente correcta. 14. El conocimiento de los abortos por incompetencia cervical y su tratamiento con el cerclage constituyen un paso hacia delante para reducir la proporcion de abortos.