TINJAUAN PENYEBAB PENGEMBALIAN BERKAS KLAIM KASUS GAWAT DARURAT

Pasien JKN di IGD dengan cara bayar menggunakan JKN KIS bisa diklaim kan dengan syarat bahwa diagnosis masuk merupakan dalam kriteria gawat darurat sesuai dengan syarat diagnosis yang sudah ditentukan oleh BPJS Kesehatan, pasien sudah terdaftar kepersertaanya, serta persyaratan berkas klaim lengkap. Jenis penelitian ini adalah deskriptif dengan pendekatan kasus (case-studies) yang datanya berupa data hasil observasi dan data hasil wawancara. Hasil penelitian berdasarkan observasi terhadap sampel 85 berkas pengembalian klaim pasien di IGD RSUD KRMT Wongsonegoro Kota Semarang ada 29 pasien (34,1%) memenuhi kriteria gawat darurat menurut BPJS Kesehatan dan tidak memenuhi kriteria gawat darurat 56 pasien (65,9%). Penyebab pengembalian berkas klaim kasus gawat darurat yaitu karena BPJS Kesehatan meminta konfirmasi kondisi emergency pasien 47 berkas (55,3%), alasan pasien pulang APS 22 berkas (25,8%), readmisi 7 berkas (8,23%), kurangnya kelengkapan surat kronologis 5 berkas (5,9%), kesalahan nilai GCS total 2 berkas (2,35%), dan alasan pasien dirujuk 2 berkas (2,35%).