A Prospective Randomized Trial of Surgeon-Administered Intraoperative Transversus Abdominis Plane Block with Bupivacaine Against Liposomal Bupivacaine: The TINGLE Trial

Background Transversus abdominis plane blocks are increasingly used to achieve opioid-sparing analgesia after colorectal surgery. Traditionally, bupivacaine was the long-acting analgesic of choice, but the addition of dexamethasone and/or epinephrine to bupivacaine may extend block duration. Liposomal bupivacaine has also been suggested to achieve an extended analgesia duration of 72 hours but is significantly more expensive. Objective The purpose of this study was to compare pain control between laparoscopic transversus abdominis plane blocks using liposomal bupivacaine versus bupivacaine with epinephrine and dexamethasone. Design This was a parallel-group, single-institution, randomized clinical trial. Settings The study was conducted at a single tertiary medical center. Patients Consecutive patients between October 2018 to October 2019, ages 18 to 90 years, undergoing minimally invasive colorectal surgery with multimodal analgesia were included. Interventions Patients were randomly assigned 1:1 to receive a laparoscopic transversus abdominis plane block with liposomal bupivacaine or bupivacaine with epinephrine and dexamethasone. Main outcome measures The primary outcome was total oral morphine equivalents administered in the first 48 hours postoperatively. Secondary outcomes included pain scores, time to ambulation and solid diet, hospital length of stay, and complications. Results A total of 102 patients (50 men) with a median age of 42 years (interquartile range, 29-60 y) consented and were randomly assigned. The primary end point, total oral morphine equivalents administered in the first 48 hours, was not significantly different between the liposomal bupivacaine group (median = 69 mg) and the bupivacaine with epinephrine and dexamethasone group (median = 47 mg; difference in medians = 22 mg, (95% CI, -17 to 49 mg); p = 0.60). There were no significant differences in pain scores, time to ambulation, time to diet tolerance, time to bowel movement, length of stay, overall complications, or readmission rate between groups. There were no treatment-related adverse outcomes. Limitations This study was not placebo controlled or blinded. Conclusions This first randomized trial comparing laparoscopic transversus abdominis plane block with liposomal bupivacaine or bupivacaine with epinephrine and dexamethasone showed that a liposomal bupivacaine block does not provide superior or extended analgesia in the era of standardized multimodal analgesia protocols.See Video Abstract at http://links.lww.com/DCR/B533. Estudio prospectivo y randomizado de bloqueo del plano muscular transverso del abdomen realizado por el cirujano con bupivacana versus bupivacana liposomal estudio tingle ANTECEDENTES:El bloqueo anestesico del plano muscular transverso del abdomen se utiliza cada vez mas para lograr una analgesia con menos consumo de opioides despues de cirugia colorrectal. Tradicionalmente, la Bupivacaina era el analgesico de accion prolongada de eleccion, pero al agregarse Dexametasona y/o Adrenalina a la Bupivacaina se puede prolongar la duracion del bloqueo. Tambien se ha propuesto que la Bupivacaina liposomal logra una duracion prolongada de la analgesia de 72 horas, pero es significativamente mas cara.OBJETIVO:Comparar el control del dolor entre bloqueo laparoscopico del plano de los transversos del abdomen usando Bupivacaina liposomal versus Bupivacaina con Adrenalina y Dexametasona.DISENO:Estudio clinico prospectivo y randomizado de una sola institucion en grupos paralelos.AJUSTE:Centro medico terciario unico.PACIENTES:Todos aquellos pacientes entre 18 y 90 anos sometidos a cirugia colorrectal minimamente invasiva con analgesia multimodal, entre octubre de 2018 a octubre de 2019 incluidos de manera consecutiva.INTERVENCIONES:Los pacientes fueron seleccionados aleatoriamente 1:1 para recibir un bloqueo laparoscopico del plano de los transversos del abdomen con Bupivacaina liposomal o Bupivacaina con Adrenalina y Dexametasona.PRINCIPALES MEDIDAS DE RESULTADO:El resultado primario fue el total de equivalentes de morfina oral administradas en las primeras 48 horas despues de la operacion. Los resultados secundarios incluyeron puntuaciones de dolor, inicio de dieta solida, tiempo de inicio a la deambulacion, la estadia hospitalaria y las complicaciones.RESULTADOS:Un total de 102 pacientes (50 hombres) con una mediana de edad de 42 anos (IQR 29-60) fueron incluidos aleatoriamente. El criterio de valoracion principal, equivalentes de morfina oral total administrada en las primeras 48 horas, no fue significativamente diferente entre el grupo de Bupivacaina liposomal (mediana = 69 mg) y el grupo de Bupivacaina con Adrenalina y Dexametasona (mediana = 47 mg; diferencia en medianas = 22 mg, IC del 95% [-17] - 49 mg, p = 0,60). No hubo diferencias significativas en las puntuaciones de dolor, tiempo de inicio a la deambulacion, el tiempo de tolerancia a la dieta solida, el tiempo hasta el primer evacuado intestinal, la duracion de la estadia hospitalaria, las complicaciones generales o la tasa de readmision entre los grupos. No hubo resultados adversos relacionados con el tratamiento.LIMITACIONES:Este estudio no fue controlado con placebo ni de manera cegada.CONCLUSIONES:Este primer estudio prospectivo y randomizado que comparo el bloqueo del plano de los musculos transversos del abdomen por via laparoscopica, utilizando Bupivacaina liposomal o Bupivacaina con Adrenalina y Dexametasona, demostro que el bloqueo de Bupivacaina liposomal no proporciona ni mejor analgesia ni un efecto mas prolongado.Consulte Video Resumen en http://links.lww.com/DCR/B533.