Evaluation de la prise en charge de l’embolie pulmonaire aux urgences : quelle part d’ambulatoire reste encore hospitalisée aujourd’hui ?

Introduction La prise en charge ambulatoire des embolies pulmonaires (EP) a bas risque est preconisee dans les recommandations europeennes ESC 2014 ( European society of Cardiologie ) [1] et americaines de l’ACCP ( American College of Chest Physicians ) en 2016 [2] , [3] . Plusieurs scores ont ete publies pour identifier les patients a bas risque. Le score de sPESI ( simplified Pulmonary Embolism Severity Index ) comprend six variables et a fait l’objet de validation interne et externe pour identifier les patients a bas risque (sPESI = 0) avec une mortalite a un mois a 1 %. Nous avons souhaite evaluer la proportion des patients passant par les urgences de notre centre, qui aurait pu beneficier d’une prise en charge ambulatoire. Materiels et methodes Nous avons etudie, retrospectivement, a partir des donnees du departement d’information medicale, l’ensemble des dossiers des patients pris en charge aux urgences du Centre hospitalier Saint Joseph Saint Luc en 2017 pour une EP. Nous avons applique retrospectivement le score de sPESI a l’ensemble des patients et determine le pourcentage de patients qui auraient pu etre pris en charge en ambulatoire. Resultats En 2017, 127 patients ont ete pris en charge aux urgences pour une EP. Parmi ceux-ci, 89 necessitaient d’emblee une hospitalisation : 36 patients (28 %) avaient des signes de cœur pulmonaire aigu (dysfonction du VD sur l’angioscanner et/ou positivite de la troponine et/ou du NT proBNP) et 53 patients (42 %) avaient un sPESI ≥ 1 sans cœur pulmonaire aigu. Les 38 patients restants avaient un score de sPESI a 0. Parmi ceux-ci, 26 patients necessitaient une hospitalisation en raison de douleur pleurale intense, pathologie associee (insuffisance cardiaque, pneumopathie), suspicion de cancer, contexte social defavorable, obesite, interactions medicamenteuses. Finalement 12 patients auraient pu etre pris en charge en ambulatoire soit environ 10 %. Chez ces 12 patients (10 hommes, 2 femmes), l’âge moyen etait de 52 ans, la duree moyenne de sejour (DMS) de 4 jours. On retrouvait comme facteur favorisant des antecedents thromboemboliques chez 3 d’entre eux, un voyage en avion prolonge chez l’un d’entre eux. Onze patients ont recu des anticoagulants oraux directs (AOD), un patient a recu des heparines de bas poids moleculaire (HBPM) avec un relais a distance par AOD fait par son medecin traitant. Discussion Au total, 10 % des patients avec EP pris en charge aux urgences en 2017 ont ete hospitalises dans des services de post urgence ou de medecine alors qu’ils auraient pu etre pris en charge en ambulatoire et ce malgre une utilisation large des AOD simplifiant le retour a domicile. Ce chiffre est probablement sous-estime car nous avons analyse les donnees de facon retrospective et nous avons surestime les hospitalisations necessaires. La DMS etait de 4 jours chez ces patients ce qui represente un cout de 72 000€ (1500€ × 4 × 12) qui aurait pu etre evitable. A partir de cette evaluation, nous avons pu developper des outils de prise en charge pour favoriser la prise en charge ambulatoire : formation des urgentistes a la prise en charge ambulatoire, protocole ecrit avec calcul du score de sPESI au moment du diagnostic d’EP, notice d’information remise au patient, consultation de thrombose dans les 3 a 5 jours apres le RAD en cas de prise en charge ambulatoire. Une evaluation prospective est en cours avec a ce jour sept patients pris en charge en ambulatoire sur les quatre premiers mois. Conclusion Encore aujourd’hui, malgre les recommandations des societes savantes, la prise en charge de l’EP dans un centre hospitalier peripherique reste perfectible malgre une large utilisation des AOD.