Quelles techniques pour le traitement de la défaillance rénale aiguë en réanimation

Resume Environ 5 % des patients admis en reanimation necessiteront le recours a l’epuration extrarenale (EER) pour traiter une insuffisance renale aigue (IRA). L’apparition dans les annees 1980 des techniques d’hemofiltration (HF) veinoveineuse a permis de rendre les therapies renales accessibles au plus grand nombre alors que les methodes intermittentes necessitaient une formation specialisee plus longue et etaient reputees potentiellement deleteres pour ces patients. Cela a ete soutenu par une abondante litterature de mediocre qualite, basee sur des etudes souvent retrospectives ou de nombreux biais methodologiques empechaient de conclure formellement. Ces dix dernieres annees ont ete marquees par une importante activite de recherche dans le domaine des techniques d’EER, en particulier sur la comparaison des differentes methodes et l’optimisation de celles-ci afin de les rendre a la fois plus efficaces et mieux tolerees. Ces progres ont probablement ete plus nets concernant l’hemodialyse intermittente (HDI) dont l’emploi etait auparavant base sur les connaissances issues de la dialyse chronique. A ce jour, six etudes prospectives randomisees totalisant plus de 1000 patients montrent des resultats concordants en faveur d’une equivalence (mortalite, recuperation de la fonction renale) entre methodes continues et intermittentes pour le traitement de l’IRA des patients de reanimation y compris ceux presentant un syndrome de defaillance multiviscerale. La communaute scientifique semble desormais partager ces conclusions. Le choix de la methode est donc avant tout une decision basee sur sa disponibilite et l’expertise de l’equipe. Les connaissances des avantages et limites de chaque methode permettent lorsque l’on dispose de l’ensemble des therapies de s’adapter plus precisement aux indications de l’EER et a ses exigences.