Thrombocytémie essentielle (TE) : nouvelles perspectives diagnostiques et thérapeutiques

Le diagnostic des patients presentant une hyperplaquettose necessite traditionnellement deux etapes. La premiere etape consiste a distinguer une hyperplaquettose liee a un syndrome myeloproliferatif Philadelphie negatif, d’une thrombocytose secondaire ou d’une thrombocytose familiale ; une myelodysplasie ou une leucemie myeloide chronique presentant un transcript Bcr-Abelson auront egalement ete eliminees. La seconde phase vise a distinguer la thrombocytemie essentielle (TE) d’une polyglobulie de Vaquez (PV) ou d’une myelofibrose idiopathique (IMF) sur des criteres phenotypiques. La description recente de la mutation V617F sur la tyrosine kinase JAK2 associee a la description de criteres histologiques caracterises essentiellement par un nombre eleve de megacaryocytes geants regroupes en amas ont grandement facilite la premiere etape du diagnostic. Neanmoins, la presence de la mutation V617F sur la tyrosine kinase JAK2 etant averee non seulement dans la plupart des cas de PV mais aussi dans environ 50 % des cas de TE ou d’IMF, le diagnostic de TE necessite d’une part la determination de la masse sanguine totale grâce a une mesure isotopique, et d’autre part une evaluation precise de l’aspect des megacaryocytes ainsi que de la trame reticulinique pour distinguer la TE respectivement d’une PV ou d’un stade prefibrotique, voire de fibrose debutante. Cette description nouvelle de formes de TE presentant ou non la mutation V617F sur JAK2 illustre l’heterogeneite de cette affection lorsqu’elle est definie selon les criteres du PVSG. La distinction de formes authentiques de TE par rapport a des formes prefibrotiques ou fibrotiques debutantes selon les criteres histologiques pourrait avoir un impact sur le pronostic, en particulier sur la transformation en myelofibrose caracterisee. Les formes presentant la mutation V617F sur JAK2 ont ete associees a une presentation ressemblant a la PV et pourraient se transformer plus frequemment en une authentique PV ; en revanche, la presence de cette mutation n’est pas reliee a l’existence ou non d’une phase prefibrotique ou de fibrose debutante. L’impact de cette nouvelle sous-classification des TE sur le pronostic — duree de vie, frequence des complications vasculaires, taux de progression vers la leucemie aigue ou la myelofibrose — demande encore a etre evalue, de meme que son importance dans la strategie therapeutique. Une etude prospective controlee publiee recemment, comparant chez des patients ayant une TE definie selon les criteres du PVSG un traitement par hydroxyuree a un traitement par anagrelide associe dans les deux groupes a l’aspirine, montre une difference de sensibilite au traitement selon le statut mutationnel de JAK2, les formes presentant la mutation repondant plus favorablement a l’hydroxyuree.