Doit-on prescrire des médicaments à visée préventive dans un contexte de démence modérée ou grave ?

Introduction : Les medecins qui soignent des personnes atteintes de demence moderee ou grave s'interrogent souvent sur la pertinence de leur prescrire des medicaments a visee preventive. Ces medicaments peuvent diminuer le risque de complication a long terme mais n'apportent aucun benefice a court terme. De plus, l'administration de ces medicaments peut causer des inconforts au patient en raison des troubles cognitifs et de la dysphagie, frequente a ce stade de la maladie. La valeur de ces traitements peut aussi etre remise en question car les personnes dementes qui sont souvent peu mobiles et ont une esperance de vie ecourtee sont exclues des essais cliniques ayant demontre l'utilite de ces molecules en geriatrie. Les lignes directrices publiees sont peu utiles parce qu'elles ne se prononcent pas sur la conduite a tenir dans ce contexte clinique. Finalement, au plan ethique, les volontes du patient en cas d'inaptitude mentale indiquent le plus souvent le desir de ne recevoir que des soins de confort a ce stade ce qui peut etre interprete comme une demande de cesser ces medicaments. Objectifs et Methodes : En avril 2004, 18 medecins generalistes, 5 geriatres, 1 interniste (aussi pharmaco-epidemiologue), 1 geronto-psychiatre, 5 pharmaciens, 1 infirmiere et 4 personnes impliquees en ethique clinique se sont reunis a la demande de l'Institut Universitaire de Geriatrie de Sherbrooke afin de discuter des propositions d'un comite ayant recense et resume les ecrits sur ce sujet. A la suite de cette rencontre, un document synthese a ete prepare et envoye aux participants pour obtenir leur approbation. Bien que chaque participant ait pu commenter le document et se prononcer sur les recommandations generales, on a demande seulement aux medecins et pharmaciens d'approuver les recommandations specifiques a propos des medicaments. Tous ont accepte a l'exception d'une pharmacienne qui n'a pu etre rejointe. Recommandations: Les quatre recommandations generales sont les suivantes: "Pour une personne atteinte de demence moderee ou grave, le medecin devrait: - Prescrire des medicaments a visee preventive seulement aux personnes ayant une esperance de vie suffisante pour en beneficier - Eviter de prescrire des medicaments autres que ceux qui visent le confort lorsque l'esperance de vie est courte ou que la qualite de vie apparait pauvre a ceux qui ont a coeur le meilleur interet du patient - S'abstenir de prescrire des medicaments a visee preventive aux personnes pour qui la prise de medicaments comporte trop d'inconvenients - Lorsqu'il y a doute, prescrire un medicament potentiellement utile seulement pour une periode determinee puis reevaluer la pertinence de continuer apres cette periode". Des recommandations specifiques a propos de l'utilisation des statines, des bisphosphonates et du clopidogrel dans ce contexte sont aussi presentees. Finalement, un guide de raisonnement clinique est propose dans le but d'aider le clinicien a determiner la pertinence de tout autre traitement dans des contextes semblables. C'est la premiere fois que des lignes directrices sur ce sujet sont publiees.