La néphrite du shunt, une complication rare des dérivations ventriculaires

Introduction La nephrite de shunt est une glomerulonephrite para-infectieuse le plus souvent due a une infection chronique de materiel de derivation ventriculaire a Staphylococcus epidermidis . Observation Une femme de 27 ans aux antecedents d’hydrocephalie secondaire a une tumeur pineale benigne avait ete operee en 2007 pour une derivation ventriculo-peritoneale (DVP) puis en 2014 pour une derivation ventriculo-atriale (DVA). La DVP avait ete en effet infectee a S .  epidermidis . Elle etait hospitalisee 1 an et demi plus tard pour une prise de poids de 10 kg et l’apparition d’œdemes des membres inferieurs depuis 3 mois. L’interrogatoire retenait la notion d’episodes febriles intermittents a 38,5 °C. L’examen clinique retrouvait un tableau d’anasarque, une hypertension arterielle a 168/87 mmHg et une mise a nu du catheter de DVA sur deux centimetres dans la region retro-auriculaire ; le pourtour de la plaie etait tres inflammatoire mais non purulent. Les examens urinaires retrouvaient une proteinurie massive a 11 g/24 h de type glomerulaire avec des traces de sang et une fonction renale conservee. L’albuminemie etait effondree a 18 g/L. Il existait une anemie a 8 g/dL, ainsi qu’un syndrome inflammatoire (CRP a 80 mg/L). Le bilan autoimmun retrouve la presence de complexes immuns circulants. Les series d’hemoculture revenaient positives a S. epidermidis de souche sauvage. Les differentes serologies virales revenaient negatives. Devant ce tableau de syndrome nephrotique impur, une ponction-biospie renale etait rapidement effectuee et retrouvait un aspect de glomeruloneprite membrano-proliferative avec proliferation cellulaire endotheliale et mesangiale ainsi qu’une fixation de complexes immuns sur la membrane basale. Le diagnostic de nephrite de shunt secondaire a une infection chronique de la DVA etait pose. Le traitement consistait en une bi-antibiotherapie par cloxacilline et rifampicine pendant 6 semaines, et en un traitement a visee nephrologique par diuretiques de l’anse et inhibiteur de l’enzyme de conversion. Le versant neurochirurgical consistait en une ablation en un temps de la DVA et la realisation d’une ventriculocysternostomie sans nouvelle pose de materiel. La plaie du cuir chevelu etait paree, lavee et refermee. L’evaluation clinique a distance etait favorable avec toutefois une persistance d’une proteinurie moderee a surveiller sur le long terme. Discussion La nephrite de shunt apparait approximativement chez 0,7 a 2,3 % des patients avec une derivation infectee. Environ 12 % des DVA s’infectent. S. epidermidis est l’agent retrouve dans 75 % des cas [1] . La physiopathologie est encore meconnue et resulterait d’une reponse immunitaire suite a une bacteriemie chronique dont le point de depart est le shunt infecte, aboutissant finalement en un depot de complexes immuns dans le rein, responsable d’une nephrite. Le tableau clinique peut etre variable, l’hematurie, la proteinurie, l’hypertension et l’anemie etant les symptomes les plus courants [2] . La prise en charge chirurgicale est le point cle du traitement de la nephrite de shunt [3] . Selon une serie de cas, le pronostic de la nephrite de shunt est la guerison complete dans 50 % des cas, la persistance de sequelles renales plus ou moins graves dans 40 % des cas et le deces dans environ 9 % des cas [1] . Conclusion La nephrite de shunt est une complication exceptionnelle des shunts ventriculaires, notamment operes par DVA. Une prise en charge pluridisciplinaire est necessaire associant une nephroprotection, une antibiotherapie efficace et un retrait rapide du materiel infecte, ce qui permet generalement une guerison rapide. Un suivi nephrologique est cependant necessaire pour garantir le pronostic renal.