Alterazioni glicemiche nel danno renale acuto in terapia intensiva

Le alterazioni del metabolismo glucidico o “disglicemie” sono frequenti nel paziente critico. L’iperglicemia da stress o critical illness associated hyperglycemia (CIAH), si caratterizza per un rialzo dei valori glicemici in concomitanza di un evento acuto, reversibile dopo risoluzione della patologia scatenante. La CIAH riconosce molteplici cause, quali modificazioni dell’assetto degli ormoni controinsulari, rilascio di mediatori della sepsi, farmaci e fattori nutrizionali, e si associa ad aumento della mortalita. Quest’ultima relazione appare essere influenzata in maniera importante dalla presenza di diabete mellito, suggerendo la necessita di un'accurata individualizzazione dei targets glicemici. Negli stessi pazienti, anche l’ipoglicemia e frequente e ha effetti prognostici negativi. Numerosi studi che hanno utilizzato protocolli di trattamento insulinico intensivo mirati a target glicemici normali hanno infatti documentato sia un maggiore rischio di ipoglicemia, che aumento della mortalita. Il controllo glicemico in terapia intensiva e reso infine piu complesso dalla presenza di danno renale acuto. Da una parte, vi e infatti riduzione sia della clearance renale dell’insulina,oltre che della gluconeogenesi; dall’altra, la frequente necessita di trattamento sostitutivo (dialisi/emofiltrazione) puo determinare surplus energetico sotto forma di citrato, glucosio e lattato contenuti nei liquidi di dialisi/reinfusione. Riguardo a possibili effetti di protezione renale ipotizzati per l’approccio basato sul controllo glicemico intensivo, allo stato attuale non vi e dimostrazione definitiva di una riduzione dell’incidenza di AKI e/o la necessita di RRT, rispetto al controllo glicemico standard. Sulla base di questi dati, le Linee Guida piu recenti suggeriscono target glicemici piu elevati(< 180 mg/dl oppure 140-180 mg/dl) rispetto al passato (80-110 mg/dl). Seppur con evidenze limitate, appare ragionevole estendere queste indicazioni anche ai pazienti con AKI in terapia intensiva. Ulteriori studi sono necessari per valutare in maniera piu approfondita gli effetti di condizioni di disglicemia sulla prognosi dei pazienti con AKI in terapia intensiva. Parole chiave: danno renale acuto, iperglicemia, ipoglicemia, terapia intensiva