Retour d’expérience d’une revue de la littérature de scores pronostiques : application à la neuro-réanimation

Introduction A l’ere de la medecine 4P, les patients peuvent participer a leur prise en charge a l’aide notamment d’outils pronostiques. Le groupe TRIPOD a publie en 2015 des recommandations pour l’elaboration de ces outils pronostiques. Leur developpement doit s’appuyer sur une selection de predicteurs combines dans une approche multivariee a partir d’un echantillon d’apprentissage. Leur performances predictives (globales, discrimination ou/et calibration) doivent etre validees de maniere interne (« bootstrapping », « cross-validation », « splitting », etc.) et/ou de maniere externe (population independante). En reanimation neurologique (traumatismes crâniens severes (TC), accidents vasculaires cerebraux (AVC), etc.), le risque d’evolution vers un handicap severe, un etat vegetatif ou le deces est eleve. Chez ces patients jeunes, de nombreux outils pronostiques ont deja ete proposes afin d’objectiver le devenir et d’orienter le niveau des soins. Nous avons mene une revue systematique pour en evaluer la qualite methodologique et son evolution apres les recommandations du TRIPOD. Methodes Nous avons suivi les recommandations CHARMS pour les revues systematiques de scores predictifs. Nos criteres d’inclusion portaient sur les etudes developpant ou validant un modele pronostiquant la mortalite ou un critere de jugement de la recuperation neurologique de patients adultes atteints de TC ou AVC hemorragique en service de reanimation. Les bases de donnees consultees etaient Medline, Embase, Web of Science et Cochrane. Apres selection sur titres et abstracts , les articles eligibles etaient analyses en double lecture, en aveugle. Resultats Au total, 7341 references ont ete identifiees. Parmi les 367 eligibles sur titres et abstracts , nous en avons retenues 292. Parmi celles-la, 160 (55 %) ont ete exclues : 100 (63 %) etudiaient un marqueur seul sans volonte de developper un score multivarie, 60 (37 %) developpaient un score multivarie sans rapporter leurs performances pronostiques. Parmi les 132 etudes incluses, 52 etudes (40 %) developpaient un outil multivarie en ne presentant que les performances pronostiques apparentes (obtenues sur l’echantillon d’apprentissage) ; 25 (19 %) developpaient et validaient leur outil, dont 7 (25 %) rapportaient la performance globale (Brier score, R 2 ), 20 (71 %) calculaient un AUC et 12 (43 %) presentaient une methode de calibration (graphique ou test statistique) ; 55 (42 %) etudes validaient en externe un outil deja existant, dont 5 (9 %) presentaient la performance globale, 52 (95 %) l’AUC et 31 (56 %) une methode de calibration. Conclusion Dans le contexte de la neuro-reanimation, seuls un tiers des articles publies suivent les bonnes pratiques d’elaboration d’un outil pronostique (developpement et validation), telles que le recommande le TRIPOD. On constate egalement une heterogeneite dans le rapport des indicateurs de performance, avec le rapport preferentiel de l’AUC qui n’est pas le meilleur indicateur de prediction individuelle. La publication de ces recommandations n’a pas permis l’amelioration des travaux publies, ce qui illustre un manque de rigueur ou une meconnaissance des approches methodologiques. Publiees dans des revues medicales, elles avaient pour objectif de democratiser les bonnes pratiques d’elaboration et d’usage des outils. Cet effort de dissemination doit etre poursuivi, ce d’autant plus que de nouvelles approches methodologiques continues a etre nouvellement proposees.