Escalade de dose dans le traitement préopératoire du cancer du rectum localement évolué

Objectif de l’etude Les adenocarcinomes du rectum sont des tumeurs moderement radiosensibles. Les etudes portant sur l’escalade des doses de radiotherapie au-dela de 45 Gy montrent que l’irradiation de grands volumes pelviens (> 1500 cm 3 ) augmente fortement la toxicite radique precoce et tardive, eventuellement celle qui concerne les fonctions sexuelle et digestive. Ce risque est modere si l’on utilise des petits faisceaux d’irradiation ne depassant pas vers le haut l’interligne S2- S3, le taux de toxicite ≥ grade 3 (G3) est inferieur a 2 % a 3 ans. Materiel et methode Etude prospective debutee en septembre 2014, consistant a identifier un sous-groupe de 39 patients, 25 hommes et 14 femmes, d’âge moyen de 48 ans, atteints d’une tumeur etendue du rectum jugee d’emblee non resecable (tumeur fixee au toucher rectal, avec une marge circonferentielle ≤ 1 mm a l’IRM) du bas rectum chez 22 et du moyen rectum chez 17, de stade II pour 41 %, de stade III pour 59 %. Le traitement a ete une chimioradiotherapie preoperatoire par quatre faisceaux de photons de plus de 6 MV. Pour le volume cible antomoclinique (CTV) rectal, la jonction rectosigmoidienne a ete depassee pour couvrir 2 cm au-dessus du volume tumoral macroscopique (GTV) dans 30 % des cas, en avant 1 cm dans la paroi posterieure de la vessie pour tous les patients. Les organes anterieurs ont ete pris en partie ou en totalite dans le CTV chez 21 patients, le GTV du boost etait au-dessus de S2 (soit S1-S2) dans 17 cas (43,5 %). Il a ete delivre 1,8 Gy parfraction, 45 Gy dans le pelvis, au total 54 Gy et 59,4 Gy chez sept patients juges inoperables apres la chimioradiotherapie, L’evaluation de la tolerance selon les criteres de l’echelle de toxicite Common Terminology Criteria for Adverse Events, version 3.0. Resultats La tolerance au sac intestinal (volume recevant 45 Gy, V45, de moins de 195 cm 3 ) a ete respectee chez 37, une enterite de grade 3 a ete observee chez cinq patients, une neutropenie de grade 3 chez un, une epitheliite de grade 3 chez deux, des modifications sexuelles apres une amputation abdomino-perineale chez sept. Conclusion L’escalade de dose sur des tumeurs etendues fixees du bas et moyen rectum necessite une prevention technique et dietetique minutieuse.