Optimisation du contrôle glycémique en chirurgie cardiaque : variabilité glycémique, compliance aux protocoles de soins, et place des incrétino-mimétiques

L’hyperglycemie de stress et la variabilite glycemique, consecutives a la reaction inflammatoire peri operatoire, sont associees a une morbidite et une mortalite accrues en chirurgie cardiaque. L’insulinotherapie intraveineuse administree a l’aide de protocoles complexes, dits « dynamiques », constitue a l’heure actuelle le traitement de reference de l’hyperglycemie de stress. L’interet du controle glycemique peri-operatoire est admis par tous, sans qu’il existe de consensus veritable quant aux objectifs a atteindre, et reste tres exigeant en termes de charge de soins. Dans la 1ere partie de ce travail, nous avons voulu verifier si, 7 ans apres sa mise en place, l’observance du protocole d’insulinotherapie utilise dans notre Unite de Soins Intensifs de Chirurgie Cardiaque etait conforme a celle mesuree lors de son implantation. Nous avons constate des derives majeures dans l’application du protocole qui ont pu etre corrigees par la mise en place de mesures correctrices simples. Dans une 2eme partie du travail, nous avons cherche a evaluer si, a l’instar de la chirurgie cardiaque classique, une variabilite glycemique accrue etait associee a une alteration du pronostic des patients beneficiant d’une procedure moins invasive (remplacement valvulaire aortique percutane ou TAVI). Nous avons ainsi analyse les donnees des patients ayant beneficie d’un TAVI dans notre centre, et inclus dans les registres multicentriques francais France et France-2. Nos resultats suggerent une association entre une augmentation de la variabilite glycemique et un risque accru de complications cardiovasculaires majeures dans les 30 premiers jours, independamment de la qualite du controle glycemique obtenu. Enfin, dans une 3eme partie nous avons voulu savoir si exenatide, analogue de synthese de GLP-1, permettait d’ameliorer le controle glycemique peri operatoire en chirurgie cardiaque. Nous avons conduit un essai randomise controle de phase II/III montrant que l’administration intraveineuse (IV) d’exenatide, ne permettait pas d’ameliorer la qualite du controle glycemique ou de reduire la variabilite glycemique par rapport a l’insuline IV, mais permettait de retarder l’administration d’insuline et de diminuer la quantite d’insuline administree. Notre etude suggere egalement une diminution de la charge en soins. Du fait des donnees rapportees chez l’animal et dans l’infarctus du myocarde, nous avons egalement conduit une etude ancillaire suggerant l’absence d’effets cardioprotecteurs majeurs d’exenatide sur les lesions d’ischemie-reperfusion myocardiques, ne permettant pas d’ameliorer la fonction cardiaque gauche a court et a moyen terme. L’optimisation du controle glycemique en chirurgie cardiaque necessite ainsi la recherche de strategies visant a ameliorer l’observance des protocoles de soins et a reduire la variabilite glycemique. La place des analogues du GLP-1 reste a definir dans cette indication.