Pathologie vasculaire surrénalienne au cours de la grossesse

Introduction Les atteintes vasculaires surrenaliennes au cours de la grossesse sont peu frequentes mais potentiellement graves. Nous presentons ici 3 cas. Observations Cas n o  1 : patiente de 25 ans, fumeuse occasionnelle, principaux antecedents : syndrome des ovaires polykystiques et surpoids. Pas d’antecedent de maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV). A 30 + 2 SA de sa premiere grossesse, elle presente une douleur brutale de l’hypochondre droit. Le scanner retrouve une thrombose de la veine surrenalienne droite. Une anticoagulation curative par enoxaparine est debutee et poursuivie durant les 3 mois suivant l’accouchement. Il n’y a pas de retentissement fœtal. Le bilan de thrombophilie est negatif. Cas n o  2 : patiente de 22 ans, antecedent de pre-eclampsie avec retard de croissance intra-uterin lors d’une premiere grossesse, d’une appendicectomie et d’une interruption volontaire de grossesse. Grossesse en cours menee sous ASPEGIC jusqu’a 38 SA. Pas d’antecedent personnel ou familial de MTEV. A 38,1 SA des douleurs du flanc et fosse lombaire gauche avec vomissement et bradycardie fœtale motivant une cesarienne pour suspicion de rupture uterine, infirmee en peri-operatoire. Persistance des douleurs en post-partum immediat. Le scanner retrouve une ischemie veineuse surrenalienne gauche sans thrombose visualisee. Pas d’anomalie clinique en faveur d’une auto-immunite, le bilan de thrombophilie est negatif. Les mutations des facteurs II et V sont en attente. Absence d’insuffisance surrenalienne. Debut d’une anticoagulation par enoxaparine et relai a j4 par warfarine. Cas n o  3 : patiente de 20 ans, non fumeuse, sans antecedent particulier, presentant a 10 SA d’une premiere grossesse une douleur aigue du flanc et de l’hypochondre droit, sans fievre, avec une echographie fœtale normale. A l’echographie abdominale, hematome surrenalien droit de 94 × 90 mm, confirme par un scanner, sans signe de thrombose veineuse. Cet hematome, complique d’une legere deglobulisation (2 g d’hemoglobine/dL), est stable en echographie a 1 mois et 2 mois. La patiente ne presente pas de signe clinique ou biologique d’auto-immunite, ni d’insuffisance surrenalienne. Le bilan de thrombophilie est negatif, aucune anticoagulation n’est debutee. Bon deroulement de la grossesse. Discussion Dans la litterature tous les cas sont decrits au 3 e trimestre mais toute la periode de la grossesse et du post-partum est a risque. Il s’agit pratiquement toujours une thrombose veineuse causant ischemie ou hemorragie. Dans notre cas d’hemorragie la thrombose n’a pas pu etre mise en evidence. Elles sont unilaterales, principalement a droite compte tenu de la dextroposition uterine gravidique et de l’anatomie de la veine surrenalienne droite se jetant dans la veine cave inferieure sans circulation collaterale de suppleance. Le syndrome des ovaires polykystiques n’est pas reconnu comme favorisant la MTEV. Dans la litterature 10 cas sont decrits, tous unilateraux avec 9 ischemies surrenaliennes et une hemorragie secondaire a une thrombose. Deux mutations heterozygotes pour le facteur V, un deficit en proteine S et une mutation heterozygote C677T pour la methylene-tetra-hydro-folate-reductase ont ete retrouvees. Il n’y avait jamais d’antecedent personnel ou familial de MTEV. Les autres facteurs de risque reconnus de thrombose pendant la grossesse sont le surpoids, le tabagisme, une cesarienne, la multiparite a partir de la 3 e grossesse, l’âge superieur a 35 ans, une fecondation in vitro (par hyperstimulation ovarienne), une pre-eclampsie, une infection, un placenta praevia. La grossesse en elle-meme multiplie de risque de thrombose par 5 par un etat hypercoagubilite. La plupart du temps il n’existe pas de retentissement fœtal mais un ralentissement du rythme peut etre observe, a l’origine d’une extraction fœtale en urgence et d’une prematurite. Conclusion Les thromboses veineuses en peri-partum sont frequentes, les thromboses surrenaliennes sont plus rares mais il faut y penser devant des douleurs abdominales inexpliquees quelque soit le terme de la grossesse. Un bilan de thrombophilie exhaustif doit etre realise, il est cependant negatif la plupart du temps et il s’agit d’une combinaison de facteur de risque personnels. Il faut depister une insuffisance surrenalienne. Le traitement consiste en une anticoagulation curative a poursuivre au moins 3 mois en post-partum si le bilan de thrombophilie est negatif. Lors d’une prochaine grossesse il est necessaire de realiser une anticoagulation preventive jusque dans le post-partum. Les hemorragies surrenaliennes doivent faire rechercher, en l’absence de thrombose, une pathologie sous-jacente par des dosages hormonaux et une imagerie a distance.