La restauration chirurgicale est-elle toujours la technique de référence du traitement des anévrysmes des artères viscérales?

Rationnelle Les anevrysmes et les faux anevrysmes des arteres viscerales representent une pathologie rare avec une mortalite elevee. Le but de cette etude est de rapporter une experience monocentrique de la chirurgie ouverte (CO) et du traitement endovasculaire (TE) de 94 patients, et d'analyser les resultats a court et a moyen terme. Methodes Entre 1988 et 2010, 94 patients, 43 hommes et 51 femmes, âge moyen 57,6 ans (extremes, 23-87 ans), ont ete adresses a notre institution avec un diagnostic d'anevrysme ou de faux anevrysme d'artere viscerale. Les arteres impliquees etaient l'artere splenique dans 44 cas, l'artere hepatique dans 17, l'artere renale dans 18, l'artere mesenterique superieure dans six, le tronc cœliaque dans trois, l'artere gastro-duodenale dans deux, et l'artere pancreatico-duodenale dans quatre. Un anevrysme aortique abdominal coexistait dans trois cas (3%), tandis que dans six cas (6%), il y avait des anevrysmes visceraux multiples. Le TE a ete indique a base sur la localisation anatomique de l'anevrysme ou pour les patients a haut risque pour la chirurgie. Resultats Un total de 74 patients ont eu une CO, tandis qu'un TE a ete realise chez 20 patients. Le succes technique a ete obtenu dans tous les cas traites par chirurgie ouverte. Une splenectomie a ete realisee dans 11 cas, et dans six, une auto transplantation splenique a ete pratiquee. A 6 mois de suivi, une scintigraphie aux globules rouges au Tc99m a prouve que les autotransplants etaient viables chez quatre patients (67%). On n'a observe aucun cas de pancreatite ou d'infarctus splenique. Parmi les anevrysmes d'artere renale, une nephrectomie a ete necessaire dans un cas d'infarctus renal pour la thrombose massive de l'artere renale reconstruite ex vivo. Quatre conversions chirurgicales ont ete realisees (une thrombose de l'artere hepatique, une hemorragie massive apres embolisation d'anevrysme de l'artere mesenterique superieure, et deux cas de croissance de l'anevrysme a 24 et 48 mois). Une endofuite etait presente chez un patient soigne pour un anevrysme de l'artere splenique, mais elle s'est resolue spontanement a 6 mois. On n'a observe aucune complication chez les patients subissant la conversion chirurgicale apres TE. La mortalite peri operatoire dans le groupe chirurgical etait de 1,3% (1/74). Il n'y avait aucune mortalite peri operatoire dans le groupe endovasculaire. Aucune difference statistiquement significative n'a ete trouvee entre les groupes en termes de mortalite peri operatoire ( p = 1,00). La morbidite peri operatoire etait de 9,4% (7/74) dans le groupe chirurgical, et de 10% (2/20) dans le groupe endovasculaire ( p = 1,00). Le suivi etait disponible pour 16 patients dans le groupe endovasculaire (80%) et 63 dans le groupe chirurgical (85%), avec une duree moyenne de 42 mois (1-192 mois). Dans la cohorte entiere, la survie actuarielle a 10 ans etait de 68%. La survie estimee selon Kaplan-Meier a 1 et 5 ans etaient de 100% et de 85%, respectivement, pour la CO, et de 100% et de 40%, respectivement, pour le TE, sans la difference significative entre les deux groupes. Conclusion Le TE est sur et faisable chez des patients selectionnes, mais on peut observer une exclusion incomplete, exigeant une conversion chirurgicale tardive dans un nombre significatif de patients. Les resultats a long terme (survie elevee, faible taux de complication) confirment la longevite de l'approche chirurgicale qui dans notre experience demeure la technique de reference avec des resultats satisfaisants, particulierement pour des anevrysmes impliquant le hile visceral.