Eine einfache Methode zur Bestimmung des AV-Intervalls bei Zweikammerschrittmachern

Die individuelle Anpassung der AV-Intervalle ist Voraussetzung fur die hamodynamischen Vorteile der Zweikammerstimulation. Die bisher angewandten Methoden zur Optimierung der AV-Zeiten bedingen einen gewissen apparativen Aufwand und sind zeitintensiv. Eine einfache und schnelle Methode ist die approximative Einstellung der AV-Intervalle mit Hilfe des Oberflachen-EKG. Ziel dieser Arbeit ist die Vorstellung und die Validierung dieser neuen Methode.¶ Das optimale AV-Intervall (AVI) ist dann gegeben, wenn am Ende der atrialen Kontraktion die Mitralklappe durch den ventrikularen Druckanstieg geschlossen wird. Um dies bei Schrittmacher- Patienten zu erreichen, mussen die individuell unterschiedlichen atrialen und ventrikularen elektrophysiologischen Leitungszeiten berucksichtigt werden. Uber das Oberflachen-EKG lassen sich die unterschiedlichen Leitungszeiten feststellen. Die intra- und interatriale Leitungszeit lasst sich vom Beginn des atrialen Stimulus bis zum Ende der P-Welle definieren. Der ventrikulare Druckanstieg korrespondiert mit der Spitze des stimulierten Kammerkomplex (Beginn der isovolumetrischen Kontraktionszeit, ISVK) und ist abhangig von der interventrikularen Leitungszeit. Bei 100 Patienten, die keinen Herzschrittmacher tragen, wurde das Intervall vom Ende der P-Welle (linksatriale Erregung, EP) bis zum Gipfel der R-Welle (ISVK) in Ruhe und unter Belastung gemessen und ein altersbezogener Mittelwert von 100ms festgestellt, dieser dient als Normwert, wenn keine Uberleitung vorhanden ist. Die approximierte optimierte AV-Zeit ist dann gegeben, wenn das Intervall vom Ende der P-Welle (linksatriale Erregung) bis Spitze stimulierter Kammerkomplex 100ms betragt. Uber einen einfachen Algorithmus lasst sich das optimierte AV-Intervall berechnen:¶ Es wird ein langes AVI programmiert und das Intervall vom Ende der nativen oder stimulierten P-Welle bis zur Spitze des stimulierten Kammerkomplex (EP/ISVK) bestimmt. Der gefundene Wert EP/ISVK wird nun vom langen AVI abgezogen, die 100ms Normwert werden nun addiert und man erhalt das approximativ optimierte AVI.¶ Zur Validierung der beschriebenen Methode wurden 13 konsekutive Patienten (2 Frauen, 11 Manner, Durchschnittsalter 67±7,8 Jahre) eingeschlossen, die aus unterschiedlicher Indikation (7 Mal Sick Sinus Syndrom, 4 Mal AV Block 3, 2 Mal Zwei-Knotenkrankheit) einen DDD-Schrittmacher (Affinity, St. Jude Medical) erhielten. Etwa 8 Wochen nach der Implantation unterzogen sich alle Patienten einer PA Katheter-Untersuchung, um die AV-/PV-Zeiten des Schrittmachers im Hinblick auf das zu erzielende maximale Herzzeitvolumen (HZV) zu optimieren. Zur HZV-Messung wurde das Thermodilutionsprinzip angewandt.¶ Insgesamt wurden 17 vollstandige hamodynamische Messungen (9-mal mit verschiedenen PV-, 8-mal mit verschiedenen AV-Zeiten) durchgefuhrt. Die Patienten Nr.10 bis 13 konnten sowohl im VDD- als auch im DDD-Modus untersucht werden.¶ Das minimal bestimmte optimale HZV betrug 3,5 l/min, das maximale 7,1 l/min und der Mittelwert betrug 5,62±0,98 l/min.¶ Bei allen Patienten fand sich dabei nicht nur eine einzige optimale AV-/PV-Zeit, sondern ein unterschiedlich breites Intervall von nebeneinanderliegenden AV-/PV-Zeiten, bei denen jeweils optimale HZV-Ergebnisse zu erzielen waren.¶ Der Vergleich der vom Oberflachen EKG ermittelten optimierten AV-/PV-Werte mit den hamodynamisch gemessenen optimierten AV-/PV-Intervallen zeigte eine statistisch signifikante Korrelation (0,825PVI, 0,982 AVI, P<0,01). 16 von 17 Messungen liegen in einem Intervall, das hamodynamisch optimale HZV bzw. Schlagvolumina ermoglicht; nur einmal lag ein vom Oberflachen EKG ermittelter PV-Wert geringfugig (10 ms) auserhalb des als hamodynamisch optimal bestimmten Intervalls. Trotz der hier dargestellten ermutigenden Untersuchungsergebnisse sollten weitere Studien gerade auch im Vergleich mit den anderen Techniken der PV- bzw. AV-Zeit Optimierung den Stellenwert des hier dargestellten – aus dem Oberflachen-EKG entwickelten – Algorithmus weiter untersuchen.