Directive clinique n° 412: Entrée laparoscopique en chirurgie gynécologique.

RESUME Objectif Evaluer les risques et benefices de la chirurgie laparoscopique et fournir une orientation clinique sur les techniques et technologies d'entree et sur leurs complications associees en chirurgie gynecologique. Population cible Toutes les patientes, y compris les femmes enceintes et les femmes atteintes d'obesite, qui se soumettent a une intervention chirurgicale laparoscopique pour diverses indications gynecologiques. Options Les techniques et technologies d'entree laparoscopique examinees dans l'elaboration de la presente directive sont la technique par ponction (aiguille de Veress–pneumoperitoine–trocart); l'introduction directe du trocart; la technique ouverte (Hasson); les systemes d'entree sous controle visuel; et les trocarts jetables a bouclier et les trocarts a dilatation radiale. Resultats La mise en œuvre de la presente directive devrait optimiser la prise de decision relativement au choix de la technique d'entree pour une intervention chirurgicale laparoscopique. Donnees probantes Des recherches ont ete menees dans les bases de donnees PubMed-Medline, EMBASE, Science Direct, Scopus et Cochrane Library, pour trouver des articles en anglais publies entre septembre 2005 et decembre 2019, a partir d'un ou plusieurs des termes MESH suivants : laparoscopic entry, laparoscopy access, pneumoperitoneum, Veress needle, open (Hasson), direct trocar, visual entry, shielded trocars, radially expanded trocars et laparoscopic complications. Methodes de validation Les auteurs ont evalue la qualite des donnees probantes et la solidite des recommandations au moyen du cadre methodologique du Groupe d'etude canadien sur les soins de sante preventifs (annexe A). Professionnels concernes Les chirurgiens qui pratiquent la chirurgie gynecologique laparoscopique. DECLARATIONS SOMMAIRES 1L'entree laparoscopique au moyen de la technique de ponction (ou methode fermee), c'est-a-dire par la sequence aiguille de Veress–pneumoperitoine–trocart, est pratiquee par la majorite des gynecologues du monde entier (I). 2Lors de l'entree fermee, le deplacement caudal de l'ombilic sous le sacrum et les grands vaisseaux facilite le positionnement intraperitoneal de l'aiguille de Veress, ce qui favorise la reussite de l'entree et reduit le risque de lesion (I). 3Le positionnement intraperitoneal de l'aiguille de Veress peut etre effectue a partir de l'ombilic ou du quadrant superieur gauche. Le point d'introduction dans le quadrant superieur gauche est associe a un moindre nombre de tentatives et de conversions vers d'autres points d'introduction (I). 4Une pression Veress intraperitoneale initiale de 5L'utilisation d'un trocart a bouclier ne reduit pas le risque de lesion viscerale ou vasculaire lors de l'acces laparoscopique (II-2). 6La pointe mousse des trocarts a dilatation radiale peut reduire le risque de lesion, mais la force necessaire pour entrer est beaucoup plus grande qu'avec les trocarts jetables (I). 7Les trocarts optiques jetables a enfoncer ne sont pas superieurs aux techniques d'introduction de trocart a l'aveugle et ne reduisent pas le risque de lesions viscerales ou vasculaires (II-2). 8Les canules d'entree reutilisables a controle visuel ne comportent pas de mandrin pointu ou tranchant, reduisent la taille de la plaie d'entree et reduisent la force d'introduction; par consequent, elles peuvent s'averer plus securitaires que les trocarts (II-2). 9L'introduction directe du trocart est associee a une reduction des complications d'insufflation et des echecs d'entree. Cependant, les donnees sont insuffisantes pour conclure que l'introduction directe est associee a une reduction des complications majeures (I). 10L'entree ouverte n'est ni superieure ni inferieure aux autres techniques d'entree. L'entree ouverte est liee a une moindre incidence des lesions vasculaires, mais a une incidence potentiellement accrue de lesions intestinales (I). 11La laparoscopie peut etre effectuee pendant la grossesse (II-2). RECOMMANDATIONS 1Il convient d'envisager d'autres points d'insertion de l'aiguille de Veress (p. ex., quadrant superieur gauche [point de Palmer], insertion transvaginale ou transuterine) (1) lorsqu'une insertion ombilicale est consideree comme complexe, en fonction des antecedents et des caracteristiques de la patiente (p. ex., adherences periombilicales connues ou soupconnees, antecedents ou presence d'une hernie ombilicale, indice de masse corporelle faible ou eleve), ou (2) apres 3 tentatives infructueuses d'insertion ombilicale (I-A). 2Le soulevement de la paroi abdominale au moment de l'insertion de l'aiguille de Veress ou de l'introduction du premier trocart n'est pas systematiquement recommande, car il ne reduit pas le risque de lesions viscerales ou vasculaires (II-2E). 3Etant donne que la position de l'ombilic par rapport a la bifurcation aortique varie en fonction de l'indice de masse corporelle de la patiente, l'angle d'insertion de l'aiguille de Veress a l'ombilic doit etre ajuste en consequence, de 45° chez les femmes ayant une masse corporelle normale a 90° chez les femmes atteintes d'obesite (I-A). 4Les controles ou tests de securite recommandes par le passe pour l'aiguille de Veress, comme le test de la goutte de solution saline suspendue et l'aspiration de liquide, ne se sont pas reveles efficaces pour confirmer le positionnement et ne sont donc plus recommandes comme pratique exemplaire (I-A). 5Il y a lieu d'eviter de balancer l'aiguille de Veress afin de limiter le risque de complications (II-1E). 6Il est approprie de laisser la source de gaz fixee a l'aiguille de Veress afin que le chirurgien puisse utiliser le manometre pour mesurer la pression intraperitoneale ( 7Il y a lieu d'insuffler un volume de CO2 par l'aiguille de Veress avant l'introduction du trocart en fonction de la pression intraperitoneale. Il est recommande d'utiliser une pression intraperitoneale de 20–30 mm Hg au lieu de se referer au volume de CO2 insuffle pour confirmer un pneumoperitoine adequat (II-1 A). 8Dans la procedure d'entree utilisant l'insufflation par aiguille de Veress, il est possible d'augmenter la pression intraperitoneale immediatement avant l'introduction des trocarts. Cette pression intraperitoneale temporairement elevee ne perturbe pas la fonction cardiopulmonaire chez les patientes en bonne sante (II-1 A). 9La canule filetee reutilisable a controle visuel peut etre consideree comme un instrument plus sur que les trocarts classiques pour l'entree peritoneale (II-2 B). 10L'introduction directe du trocart peut etre utilisee conformement a la formation, a l'experience et aux preferences du chirurgien (I B). 11L'entree ouverte (Hasson) peut etre utilisee conformement a la formation, a l'experience et a la preference du chirurgien (II-2 C). 12Etant donne qu'il n'y a pas de consensus clair sur la technique d'entree peritoneale optimale, il est recommande a chaque chirurgien d'utiliser la technique avec laquelle il est le plus a l'aise et le plus experimente (II-2 C). 13Chez les femmes qui ont besoin d'une intervention chirurgicale intra-abdominale pendant la grossesse, il est possible de recourir a l'insufflation par ponction ombilicale a l'aiguille de Veress jusqu'a 14 semaines d'amenorrhee (en l'absence de contre-indications). L'entree ouverte (Hasson) et l'insufflation par le quadrant superieur gauche sont preferables apres 14 semaines d'amenorrhee (II-2 B). Apres 24 semaines d'amenorrhee, l'entree ouverte (Hasson) est la methode recommandee (II-2 B).