DRESS associé à une administration séquentielle d’inhibiteur du checkpoint et d’inhibiteurs de BRAF/MEK

Introduction Le drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS) est une forme severe de toxidermie. Nous rapportons ici le premier cas de DRESS survenu apres l’introduction successive des deux associations de therapies ciblees inhibitrices de BRAF et de MEK (iBRAF + iMEK). Observations Une patiente de 39 ans etait prise en charge pour un melanome metastatique mute BRAFV600E . Apres 3 cures de nivolumab, l’IRM cerebrale, realisee en complement de la tomodensitometrie cerebrale initiale qui etait normale, revelait une miliaire metastatique. Un traitement par dabrafenib (150 mg/j) et trametinib (2 mg/j) etait debute a la place du nivolumab. Apres 12 jours de traitement, la patiente presentait fievre, œdeme du visage et eruption cutanee maculopapuleuse sans signe de Nikolsky. Elle presentait aussi conjonctivite, glossite et erosions muqueuses. Biologiquement, il existait hypereosinophilie, cytolyse hepatique avec cholestase et reactivation virale (EBV). L’evolution etait favorable apres arret de la therapie ciblee et dermocorticoides. Le nivolumab etait repris et apres 4 cures, la patiente etait hospitalisee pour hypertension intracrânienne due a une progression metastatique cerebrale. Apres discussion en reunion de concertation pluridisciplinaire, il etait decide d’introduire l’association vemurafenib (1920 mg/j de j1–j28) et cobimetinib (60 mg/j de j1–j21). Apres 15 jours de traitement, la patiente presentait une recidive du meme tableau clinicobiologique. L’evolution etait favorable apres arret de la therapie ciblee et dermocorticoides. Ce cas de DRESS aux deux associations iBRAF + iMEK etait declare a la pharmacovigilance ( Fig. 1 et 2 ). Discussion Actuellement en France, il existe deux associations iBRAF + iMEK indiquees dans le melanome non resecable ou metastatique mute BRAFV600  : vemurafenib + cobimetinib (Roche) et dabrafenib + trametinib (Novartis). Dans la litterature, deux observations rapportent l’absence de toxidermie severe sous dabrafenib apres la survenue d’un DRESS et d’une necrolyse epidermique toxique sous vemurafenib. Ces donnees et le rapport benefice/risque avaient motive notre decision de prescrire l’autre association iBRAF + iMEK. Notre observation interpelle sur la possibilite d’une toxidermie severe similaire sous chacune des deux associations iBRAF + iMEK. Il peut s’agir d’une allergie croisee mais les patients ayant eu un DRESS peuvent avoir d’autres DRESS avec tout medicament. Cette presentation questionne sur la possible implication de l’administration prealable d’une immunotherapie par anti-PD1 dans la survenue de ces DRESS. Conclusion Nous presentons ici le premier cas de DRESS sous les deux associations iBRAF + iMEK. La prescription d’une seconde association iBRAF + iMEK apres la survenue d’une toxidermie severe sous la premiere doit etre l’objet d’une decision collegiale apres discussion du rapport benefice/risque.