Uso de diferentes sistemas de notificación de eventos adversos: ¿mucho ruido y pocas nueces?

Resumen Objetivo Debido a la infranotificacion de los eventos adversos es necesario usar e incrementar diferentes sistemas de notificacion. El objetivo fue analizar los eventos adversos ocurridos en el hospital a traves de diferentes sistemas de notificacion. Material y metodos Hospital Monte Naranco, hospital con 200 camas (principalmente pacientes geriatricos, edad media: mas de 80 anos, estancia media: 8,6 dias en los pacientes geriatricos). Diseno: estudio retrospectivo y prospectivo de eventos adversos registrados por: a) sistema de notificacion voluntaria y confidencial del servicio ingles de salud (formulario IR2); b) notificacion interna obligatoria (caidas de pacientes y accidentes laborales); c) notificacion interna y estudios observacionales (cuidados de enfermeria); d) estudio EPINE de prevalencia y registros del laboratorio de microbiologia para el control de la infeccion nosocomial; e) indicadores del Agency for Healthcare Research and Quality mediante los codigos diagnosticos ICD-9-CM; f) WalkRounds y Briefings; g) estudio nacional sobre los eventos adversos ligados a la hospitalizacion (ENEAS); h) servicio de atencion al usuario; i) estudio multicentrico por observacion de prevencion de errores de medicacion; j) estudio de exitus por el S. de documentacion y comision de historias clinicas; k) la herramienta Global Trigger Tool del Institute for Healthcare Improvement. Sistematica: liderazgo, entrenamiento en seguridad de pacientes, notificacion y analisis de eventos adversos, diseminacion de la cultura de seguridad de pacientes, gestor de riesgos clinicos trabajando a tiempo completo. Marco de la certificacion ISO. Estudio prospectivo y retrospectivo de eventos adversos registrados. Se uso un modelo teorico para conocer el escenario real de nuestro hospital y el numero de eventos adversos. Resultados La prevalencia de eventos adversos fue el 7% (ENEAS, en el ano 2005). Hubo una media de 43,7 Eventos adversos/1.000 pacientes dia, 50 Eventos adversos/100 admisiones, y 43,3% de admisiones con un suceso adverso (Global Trigger Tool, en el ano 2007). La prevalencia de la infeccion nosocomial fue 4,2% (EPINE, 2007) y la prevalencia de errores de medicacion del 19,2% (Estudio Multicentrico por Observacion de Prevencion de Errores de Medicacion, 2007). Incrementamos la notificacion y el registro de eventos adversos de unos 300 (2004) a 2.269 (2006) (incremento del 756,3%) y los sistemas de notificacion de 4–10. Con el modelo teorico de los datos por notificacion voluntaria (n=300) en el 2006 tendriamos: Numero de eventos adversos y sucesos potenciales por paciente dia- numero teorico (0,1–67), por 1.000 pacientes dia (0,2–188,3), numero de eventos adversos (290–2.900), numero de eventos potenciales (10–290.000), errores de medicacion (150–2.500). Conclusiones Se han incrementado el numero de eventos adversos con la inclusion de varios sistemas de notificacion y una persona a tiempo completo con un cuadro mas claro de los tipos de eventos adversos y sistemas de notificacion, a la vez que una mejor aproximacion a la monitorizacion, revision y mejora de los procesos. La naturaleza de las fuentes de datos no permiten conocer el orden y numeros reales de los eventos adversos. Es necesario priorizar y escalar los diferentes sistemas de notificacion en el tiempo teniendo en cuenta el coste efectividad de los mismos. Los sistemas de notificacion son el primer paso para el analisis y es necesaria la implantacion de mejoras para ayudar a mitigarlos.