Ventilación no invasiva en la atención prehospitalaria urgente de pacientes disneicos

INTRODUCCION: La disnea es un motivo frecuente de alerta de los servicios de emergencias prehospitalarios (SEP). En los pacientes con mayor gravedad puede ser necesaria la intubacion y la ventilacion mecanica invasiva, procedimientos con elevado numero de complicaciones. La ventilacion no invasiva (VMNI) ha demostrado su utilidad en reducir el numero de intubaciones y la mortalidad de los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda, especialmente aquellos con enfermedad pulmonar obstructiva cronica (EPOC) agudizada o con edema agudo de pulmon (EAP). El beneficio de esta tecnica aplicada en el medio prehospitalario en los pacientes con disnea no ha sido estudiada. OBJETIVOS: El objetivo principal del estudio fue determinar si la aplicacion de VMNI en el ambito prehospitalario en pacientes con disnea mejoraba los signos clinicos y gasometricos de insuficiencia respiratoria a la llegada al hospital. Los secundarios fueron valorar las complicaciones asociadas a la tecnica (en tolerancia, carga de trabajo de enfermeria y tiempo de asistencia) y estudiar su impacto en el pronostico de estos enfermos. MATERIAL Y METODO: Estudio prospectivo randomizado. Se incluyeron pacientes adultos que activaban el SEP de Manresa en los anos 2001 y 2002 por disnea de origen no traumatico, con frecuencia respiratoria (FR) >28 respiraciones/minuto y/o saturacion de oxigeno por pulsioximetria (SpO2 ) < 92% o SpO2<90% a cualquier FR. Todos los pacientes recibieron tratamiento medico estandar y se aleatorizaron a oxigenoterapia convencional (Grupo Control) o VMNI a parametros fijos (PEEP 7 cm H2O, presion de soporte 12 cmH2O). Se compararon constantes vitales a la llegada al hospital y se realizo gasometria arterial antes de modificar las condiciones de soporte respiratorio del traslado. Se recogieron tambien datos diagnosticos y evolutivos de los pacientes. RESULTADOS: Se incluyeron 31 pacientes en el grupo control (GC) y 33 en el grupo VMNI, sin diferencias en las constantes, los indices de gravedad y en la sospecha diagnostica inicial aunque al alta el GC tuvo mas pacientes con diagnostico EAP o EPOC que el grupo VMNI. La asistencia tendio a ser mas prolongada en el grupo VMNI (mediana 36 minutos en el GC versus 41 en el grupo VMNI, p= 0,090) . Hubo que retirar la VMNI en dos casos por intolerancia. No se produjeron intubaciones durante la asistencia La aplicacion de VMNI produjo una mejoria significativa fisiologica y gasometrica . El grupo VMNI llego menos taquipneico (descenso medio de la FR 4,5 resp/min en el GC versus 11,9 resp/min el grupo VMNI, p= 0,000), con SpO2 mas elevada (mediana 93% versus 95%, p= 0,001), menos acidosis ( pH medio 7,25 versus 7,33, p= 0,023) y menor PaCO2 (mediana 48 versus 40,6 mmHg, p= 0,028). Estas diferencias se mantuvieron cuando se analizaron unicamente los pacientes con EPOC y EAP. Hubo mas pacientes fallecidos en el grupo VMNI que en el GC (21,2% versus 3,2%, ?2 p=0,054) y mas pacientes con orden de limitacion del esfuerzo terapeutico (0 casos versus 18,2% de casos, ?2 p=0,025), siendo la mortalidad entre grupos similar cuando se analizaron unicamente los pacientes con EAP y/o EPOC (mortalidad GC 3,2% vs 8,7% en el grupo VMNI, ?2 0,569). Hubo un aumento de la carga de trabajo atribuida a cuidados respiratorios, aunque no se evidencio una mayor necesidad de soporte psicologico con la VMNI. CONCLUSIONES: La aplicacion de VMNI durante la asistencia prehospitalaria de pacientes con disnea mejora las condiciones clinicas y gasometricas de llegada de los pacientes, aunque en nuestro estudio ello no se traduce en un mejor pronostico. Su uso aumenta la carga de trabajo del esquipo, a expensas de una mayor dedicacion a los cuidados respiratorios, y puede retrasar la llegada de los pacientes al hospital.