Erros de dose de medicamento em unidade de urgência hospitalar

ABSTRACT Objective: to analyze intravenous medication dosage errors in a hospital emergency service. Method: this is a quantitative, cross-sectional study involving 139 drug doses. Data were collected through non-participant observation with aid of a form. The data were analyzed and interpreted through descriptive statistics and the chi-square test. Results: the pharmacological class showed that analgesics presented the highest frequency (38.1%), followed by vitamins (33.8%) and antibiotics/antimicrobials (17.3%). It was also verified that out of 118 medications that required dilution, no error occurred in 88; and 62 (70.5%) were performed by nursing students. It is noteworthy that in the 30 medication administrations in which errors occurred, 70.0% were made by nursing students and 30.0% by nursing technicians. Infusions were interrupted before completion in 64 cases (90.1%). Conclusion: a high frequency of dosage errors was observed, reiterating the need for constantly checking the flaws in the medication system and in the work process of the health team. It is projected that studies of this type may subsidize institutional policies for safety regarding the use of medicines. Descriptors: Medication Errors; Patient Safety; Hospital Units; Use of Medications; Ambulatory Care; Medical Errors. RESUMO Objetivo : analisar erros de dose de medicamentos endovenosos em um servico de pronto-atendimento hospitalar. Metodo : trata-se de estudo quantitativo, transversal, envolvendo 139 doses de medicamentos. Coletaram-se os dados mediante observacao nao participante com um instrumento do tipo formulario. Realizou-se a analise e interpretacao dos dados por meio da estatistica descritiva e teste qui-quadrado. Resultados : evidenciou-se, quanto a classe farmacologica, que os analgesicos apresentaram a maior frequencia (38,1%), seguidos por vitaminicos (33,8%) e antibioticos/antimicrobianos (17,3%). Verificou-se, ainda, que dentre 118 medicacoes que necessitaram de diluicao, em 88 nao ocorreu erro, sendo que 62 (70,5%) foram realizadas por academicos de enfermagem. Sobressalta-se que nas 30 que tiveram erro, 70,0% foram efetuadas pelos academicos de enfermagem e 30,0% pelos tecnicos de enfermagem. Interrompeu-se em 64 (90,1%) a infusao ainda incompleta. Conclusao : observou-se alta frequencia dos erros de dose, reiterando-se a necessidade de verificacao constante das deficiencias no sistema de medicacao e no processo de trabalho da equipe de saude. Projeta-se que estudos desse perfil poderao subsidiar politicas institucionais para seguranca quanto ao uso dos medicamentos. Descritores : Erros de Medicacao; Seguranca do Paciente; Unidades Hospitalares; Uso de Medicamentos; Assistencia Ambulatorial; Erros Medicos.  RESUMEN Objetivo: analizar errores de dosis de medicamentos endovenosos en un servicio de pronta atencion hospitalaria. Metodo: se trata de un estudio cuantitativo, transversal, involucrando 139 dosis de medicamentos. Se recolectaron los datos mediante observacion no participante con un instrumento del tipo formulario. Se realizo el analisis e interpretacion de los datos por medio de la estadistica descriptiva y la prueba de chi-cuadrado. Resultados : se evidencio, en cuanto a la clase farmacologica, que los analgesicos presentaron la mayor frecuencia (38,1%), seguidos por vitaminas (33,8%) y antibioticos/antimicrobianos (17,3%). Se verifico, ademas, que entre 118 medicamentos que necesitaban de dilucion, en 88 no ocurrio error, siendo que 62 (70,5%) fueron realizadas por academicos de enfermeria. Se destaca que en las 30 que tuvieron error, el 70,0% fueron efectuadas por los academicos de enfermeria y el 30,0% por los tecnicos de enfermeria. Se interrumpio en 64 (90,1%) la infusion aun incompleta. Conclusion: se observo una alta frecuencia de los errores de dosis, reiterandose la necesidad de verificacion constante de las deficiencias en el sistema de medicacion y en el proceso de trabajo del equipo de salud. Se proyecta que estudios de ese perfil podran dar soporte a politicas institucionales para seguridad acerca del uso de los medicamentos. Descriptores : Errores de Medicacion; Seguridad del Paciente; Unidades Hospitalarias; Utilizacion de Medicamentos; Atencion Ambulatoria; Errores Medicos.