Contextualiser le programme pour un meilleur contrôle de la tuberculose à Madagascar

Resume executif.Introduction.La tuberculose est une maladie infectieuse qui constitue un fardeau pour la societe et en ce sens qu’elle est responsable d’un important taux de mortalite specifique, surtout dans les pays en developpement. Malgre les grands progres en termes de methodes de diagnostic, de prevention et de traitement, pres de 9 millions de nouveaux cas apparaissent chaque annee au niveau mondial et les 30% se trouvent en Afrique. On estime que la tuberculose est responsable de pres de 2 millions de morts par an, principalement parmi les populations les plus pauvres. Pourtant, la maladie peut etre guerie a l’aide des medicaments dont le cout est inferieur a 18 USD par patient. Pour faire face a ce probleme lie a la tuberculose, l’OMS a recommande vers 1994 l’application de la strategie « Directly Observed Treatment Short-course, (DOTS) ». Cette strategie, constituee de 5 points cles, n’a donne que des resultats partiels. Par consequent, les experts de l’OMS ont concu et ont publie une autre strategie appelee « Halte a la Tuberculose » en 2006. Cette nouvelle strategie, allant au dela des 5 principaux points de la strategie DOTS, fait appel a toutes les structures sanitaires publiques et privees et a tous les acteurs de sante, y compris la communaute, pour participer au depistage et a la prise en charge des tuberculeux.A Madagascar, la lutte contre cette maladie est coordonnee par l’equipe du Programme national de lutte contre la tuberculose (PNT). Ce programme est fonctionnel depuis 1991 et applique les strategies recommandees par l’OMS. Par ailleurs, il a concu un manuel destine aux prestataires de soins et aux differents responsables du niveau operationnel. Le PNT s’est fixe comme principaux objectifs d’ameliorer le systeme de depistage et d’atteindre un taux de guerison de 85%. En 2006, 15 ans apres la mise en œuvre du programme, le taux de notification des nouveaux cas de tuberculose a frottis positif (TPM+) etait de 81 pour 100.000 habitants par an et la proportion de reussite au traitement pour ce dernier groupe de tuberculeux etait encore de 78%. La letalite et le taux d’echec au traitement a Madagascar est relativement bas. La relativement faible proportion de reussite, inferieure a l’objectif, est avant tout liee au taux d’abandon eleve. Depuis 2006, le PNT a adopte le systeme decentralise dans la prise en charge des malades. Generalement, un tuberculeux a un parcours long et ardu a effectuer a partir de l’apparition des premiers signes d’impregnation tuberculeuse jusqu’a la guerison. Ce parcours est a la fois d’ordre geographique et therapeutique. Bien que les malades presentent des signes cliniques quasiment identiques, demandant un schema therapeutique standard, ils vivent dans des contextes differents. Et chaque contexte a un effet specifique sur l’adhesion au traitement. Pourtant, ces contextes sont rarement consideres dans les strategies concues au niveau national et international. Soulignons que Madagascar est un vaste pays de 590.000 km² ayant des contextes (contexte geographique, contexte culturel, nombre de formations sanitaires, etc.) tres variables d’une region a l’autre et d’un district a l’autre. L’application des directives sans tenir compte ces differents contextes locaux pourrait etre a l’origine de la non reussite su systeme de suivi des malades et donc du controle de la tuberculose. Inversement, les districts et les centres de diagnostic et de traitement (CDT) qui adaptent les directives selon leurs contextes et/ou qui prennent des initiatives repondant aux contextes des malades, ont plus de chance de reussir le controle de la tuberculose.Objectifs.D’une maniere specifique, la presente these vise a :-\