Reconstrucción de ala nasal con colgajo libre de helix - Alar reconstruction with helix free flap

La reconstruccion del segmento alar nasal requiere tejidos de caracteristicas similares tales como: textura, grosor, color y soporte, para lograr los objetivos funcionales y esteticos que exige esta zona por sus caracteristicas de exposicion y funcion respiratoria, obligando a buscar opciones reconstructivas con el fin de lograr los mejores resultados posibles. Se presentan dos casos clinicos para ilustrar las ventajas del colgajo libre de helix en la reconstruccion del ala nasal, siendo necesario el conocimiento detallado de la anatomia a este nivel y la experiencia en tecnicas de microcirugia para cumplir los objetivos propuestos. Abstract Reconstruction of the alar nasal segment requires similar characteristics such as texture, thickness, color and support, to achieve functional and aesthetic goals requiring this area, by virtue of their exposure and respiratory function, forcing seek reconstructive options in order to achieve the best possible results. Two cases are presented to illustrate the advantages of reconstruction with the free flap of helix of the nasal ala, it is necessary detailed knowledge of anatomy at this level and experience in microsurgical techniques to meet the objectives. Introduccion La reconstruccion de defectos del ala nasal representa un reto para el cirujano plastico, debido a las caracteristicas unicas de dicha estructura1. Las tecnicas mas comunmente utilizadas son los colgajos locales2, los cuales pueden resultar bultosos y requerir varios tiempos quirurgicos, y los injertos compuestos de helix3, que solo son aptos para la reconstruccion de defec-tos pequenos debido a su variable integracion. Se ha descrito el colgajo libre de helix para la reconstruccion en un solo tiempo de la subunidad alar4 logrando un resultado mas anatomico, sin embargo, es un colgajo raramente utilizado debido a la corta longitud de su pediculo y a la dificultad para encontrar vasos receptores adecuados. Se presentan dos casos clinicos en los cuales se utilizo el colgajo libre de helix, usando como vasos receptores los radiales de un colgajo libre realizado 6 anos antes para la reconstruccion del labio superior y los vasos faciales en el reborde mandibular. Anatomia El ala nasal esta conformada por tres capas de tejido: la piel en su parte externa, el soporte cartilaginoso y el recubrimiento interno. A pesar de ser una estructura delgada su soporte esta dado por el cartilago alar que evita el colapso de la narina. Como describio Shenaq et al.5, el reborde del helix y del ala nasal comparten una caracteristica unica, la piel se apoya en la piel. Por esta razon la reconstruccion del ala nasal con el helix supone una reconstruccion con tejidos de las mismas caracte-risticas. La ventaja del colgajo libre es que se puede llevar un segmento de helix de las dimensiones que se requieran, puesto que no depende del lecho receptor para su integracion. En estudios previos se ha documentado con precision la vascularizacion de la raiz del helix, la cual proviene principal-mente de una ramas superficiales de la arteria temporal super-ficial6, por lo cual el colgajo de helix puede ser basado en la arteria temporal superficial en su porcion preauricular o en su rama parietal que discurre por la fascia temporal superficial7. Casos Clinicos Paciente 1 Paciente masculino de 36 anos de edad con secuelas de trauma facial por accidente de transito, con avulsion del 60% del labio superior, columela, triangulo blando nasal y ala nasal izquierda, realizandose reconstruccion con colga-jo libre radial, el cual se anastomoso a los vasos faciales en el cuello. En un segundo tiempo quirurgico se planea col-gajo libre de helix para corregir la estenosis y mejorar el contorno del ala nasal izquierda (Figura 1). Se realiza incision preauricular y bajo magnificacion se disecan los vasos temporales superficiales proximal y distalmente a la salida de la rama del helix, escogiendo la rama parietal, que se encuen-tra en la fascia temporal superficial, para luego tomar el seg-mento de helix necesario, basado en un molde previamente tomado del defecto a reconstruir. Se efectua incision en sur-co nasogeniano izquierdo identificando pediculo de colgajo radial elaborado en el primer tiempo quirurgico, donde se realizan las anastomosis microvasculares, posicionando el colgajo (Figura 2). Figura 1. Colapso ala nasal izquierda como secuela de trauma facial severo. Figura 2. Toma de segmento de helix con los vasos temporales superficiales y posicionamiento de colgajo libre de helix en defecto de ala nasal izquierda. Paciente 2 Paciente masculino de 22 anos de edad quien sufre per-dida de toda la subunidad del ala nasal izquierda secunda-rio a mordedura humana, por lo cual se planea reconstruccion con colgajo libre de helix (Figura 3). Mediante molde basa-do en el tamano del defecto alar y extrapolandolo al ala nasal contralateral para calcar el contorno de manera exac-ta del ala nasal, se disena el colgajo a nivel de la raiz del helix en la oreja derecha. Se realiza una incision preauricular, disecando los vasos temporales superficiales proximal y distalmente a la cuna de helix previamente disenada. Se prolonga incision hacia region temporal izquierda, disecan-do rama parietal de los vasos temporales superficiales, lo-grando una longitud del pediculo de 7 cm. Se transfiere colgajo posicionandolo en el sitio del defecto y se efectuan anastomosis a los vasos faciales en region submandibular (Figura 4). Figura 3. Perdida de ala nasal izquierda por mordedura humana. Resultados En ambos casos no hubo sufrimiento de los colgajos, infec-cion o dehiscencias. En el primero se evidencia adecuada sime-tria entre las dos alas nasales, sin colapso del ala nasal izquierda y color similar. El area donante en oreja derecha no presento complicaciones (Figura 5). Figura 4. Diseccion de colgajo de helix contralateral con su pediculo basado en los vasos temporales superficiales y transferencia a ala nasal izquierda. Figura 5. Posoperatorio tardio sin evidencia de colapso del ala nasal y adecuado contorno. El segundo caso muestra excelente simetria nasal, ade-cuado contorno del ala nasal reconstruida, no hubo colapso y funcion respiratoria normal. Adecuado resultado estetico dado por forma y similitud de los tejidos transferidos (Figura 6). El area donante en oreja derecha sin complicaciones, con leve asimetria por tamano con la oreja contralateral. Discusion El segmento alar es una subunidad nasal fundamental, no solo desde el punto de vista estetico, sino funcional, interviniendo en forma importante en la respiracion, lo que ocasiona altera-ciones en la vida diaria de los pacientes, por lo cual su recons-truccion precisa de requisitos muy especificos, tales como el soporte, la textura y el color, con el fin de recuperar estas fun-ciones basicas. Los metodos tradicionales como injertos com-puestos auriculares, colgajo dorsal nasal, colgajos pediculados locales, dejan cicatrices faciales y tejidos bultosos, que requie-ren multiples tiempos quirurgicos para adelgazamiento, asi como revisiones de cicatrices. En la mayoria de los casos, sus resulta-dos distan mucho del ideal. Figura 6. Resultado de simetria, contorno y caracteristicas de los tejidos transferidos. Por otra parte, el helix cuenta con unas caracteristicas simi-lares al ala nasal que han hecho de este un sitio donante ideal para la reconstruccion del tercio distal nasal, proporcionando un colgajo delgado que cuenta con una textura y color similar al ala nasal, debido a su soporte cartilaginoso recubierto a lado y lado por una capa delgada de piel, dando el contorno caracte-ristico para el area a reconstruir y evitando el colapso del ala nasal8. Adicionalmente cuenta con un aporte vascular cons-tante dado por la arteria temporal superficial, convirtiendo este colgajo en un metodo de reconstruccion viable y seguro. Conclusion El colgajo libre de helix es ideal para la reconstruccion del tercio distal de la nariz, especificamente el ala nasal, al ofrecer una reconstruccion anatomica y tridimensional debido a su si-militud de los componentes trasplantados, es decir, revestimiento cutaneo externo, soporte cartilaginoso y revestimiento interno. Adicionalmente cuenta con la ventaja de concordancia en cuan-to a textura y color y permite la reconstruccion del ala nasal en un solo tiempo quirurgico. Es necesario un adecuado conoci-miento de la anatomia vascular a este nivel y experiencia en microcirugia para obtener los resultados deseados. Recibido para publicacion: agosto 1 de 2016. Revisado: septiembre 29 de 2016. * Cirujano plastico. Microcirujano. Cirujano de mano. Epidemiologo clinico. Hospital Universitario San Ignacio, Hospital Militar Central. Profesor, Pontificia Universidad Javeriana. ** Cirujano plastico. Microcirujano. Cirujano craneofacial. Hospital Militar Central, Hospital Universitario San Ignacio. Profesor, Pontificia Universidad Javeriana. *** Residente III, Cirugia Plastica, Universidad Militar Nueva Granada.