Pseudo Whipple avec hypercalcémie : penser aux mycobactéries atypiques

Introduction Alors que les infections systemiques a mycobacteries atypiques ( Mycobacterium avium complex MAC en particulier) sont devenues plus rares dans la pathologie VIH, nous rapportons une observation de mycobacteriose atypique mimant histologiquement une maladie de Whipple et qui s’est compliquee d’hypercalcemie et d’insuffisance renale resolutives. Observation Une femme de 32 ans est hospitalisee en janvier 2016 pour exantheme maculo-papuleux febrile et douleurs abdominales. Cette patiente est seropositive pour le VIH depuis 2002 et non observante (CD4 a 80/mm 3  et charge virale VIH a 5 520 000 copies). L’eruption cutanee disparait sans diagnostic dermatologique. Par contre, la fievre et les douleurs abdominales persistent tandis qu’un syndrome inflammatoire s’installe, accompagne de sueurs nocturnes et de selles liquides. La coproculture et l’examen parasitologique des selles sont negatifs. Le scanner thoraco-abdomino-pelvien montre une hepatosplenomegalie homogene moderee, des adenomegalies mesenteriques non necrotiques et une stase liquidienne du grele. Sur les biopsies duodenales, le chorion est infiltre par des macrophages PAS+ avec bâtonnets prenant la coloration de Ziehl. Parallelement, un tubage gastrique et une expectoration montrent la presence de BAAR (PCR BK negative). Une quadritherapie anti-VIH est reintroduite associee a un traitement antibiotique a spectre large actif sur les mycobacteries. Les PCR Whipple sont negatives dans le sang, les selles et la salive. Alors que la patiente devient apyretique et que la semiologie abdominale regresse, une hypercalcemie (calcemie corrigee a 3,62 mmol/L) et une insuffisance renale organique (DFG a 39 mL/min) surviennent. La 25OHD3 est abaissee a 15,3 ng/mL, l’angiotensine convertase serique est tres augmentee a 131 U/L. Grâce a une hydratation intraveineuse, la patiente sortira avec une calcemie et une fonction renale normalisees. Discussion A cote du classique Wasting syndrome existent des formes cliniques moins severes de mycobacterioses systemiques associant a des degres divers fievre, sueurs nocturnes, douleurs abdominales, diarrhee. Les mycobacteries colonisent en premier lieu le tractus digestif et se retrouvent dans des vacuoles au sein des macrophages de la lamina propria. Elles peuvent ensuite franchir la sous-muqueuse et se disseminer par voie hematogene. Cette physiopathologie rend compte de la semiologie radiologique observee : epaississement des parois du grele, adenopathies mesenteriques (rarement necrotiques) et hepatosplenomegalie. Endoscopiquement des nodules (5 a 10 mm) sont frequents au niveau du duodenum. La fibroscopie gastrique peut etre normale. Histologiquement, les villosites duodenales sont preservees, la lamina propria est distendue, parsemee de macrophages dont le cytoplasme regorge d’inclusions PAS+ qui prennent ; contrairement au Whipple, la coloration de Ziehl. L’analyse en PCR et la culture de ces biopsies permettent d’identifier et de tester la sensibilite de la mycobacterie en cause. L’existence d’une hypercalcemie est rapportee dans quelques observations de mycobacterioses atypiques. Elle peut preceder la survenue des symptomes mais peut aussi apparaitre apres quelques jours de traitement. Le mecanisme invoque, comme dans les granulomatoses, consiste en une conversion inappropriee de la 25OHD3 en 1-25diOHD3 sous l’effet de la 1-alpha hydroxylase presente dans les macrophages actives. Conclusion L’enterite a MAC constitue un diagnostic differentiel de la maladie de Whipple. Les deux affections possedent une presentation clinique, radiologique (syndrome grelique), endoscopique (nodules blanchâtres duodenaux) et histologique (histiocytes spumeux inclusions PAS+ dans le chorion) tres voisine. La coloration de Ziehl sur les biopsies intestinales doit donc etre systematique notamment en cas d’immunodeficience. La survenue possible d’une hypercalcemie incite a controler la calcemie en debut et en cours de traitement antimycobacterien et doit rendre prudent dans les apports de vitamine D.