Le cerveau lésé. Bases de la réanimation hydroélectrolytique et hémodynamique

Resume La souffrance cerebrale des patients neurochirurgicaux est etroitement dependante des troubles hydroelectrolytiques et hemodynamiques susceptibles de survenir. Leur retentissement est fonction de l'integrite de la barriere hematoencephalique (BHE) et de la qualite de la pression de perfusion cerebrale (PPC). Toute variation meme moderee de l'equilibre hydroelectrolytique ou de la PPC est susceptible d'entrainer la formation d'un œdeme interstitiel ou d'aggraver l'ischemie cerebrale. Dans les deux cas, ces perturbations peuvent provoquer une elevation de la pression intracrânienne (PIC) et une aggravation de l'etat neurologique. Dans ce texte, sont exposes les retentissements cerebraux consecutifs aux perturbations des mouvements de l'eau et des electrolytes, qu'ils soient consecutifs a la pathologie neurologique initiale (diabete insipide, secretion inappropriee d'hormone antidiuretique, fuite sodee renale) ou iatrogenes du fait de l'utilisation des diuretiques (mannitol, furosemide). La comprehension du mecanisme initial de ces desordres est essentielle au traitement. L'œdeme interstitiel cerebral est surtout la consequence d'une diminution de l'osmolalite plasmatique et non de la pression oncotique plasmatique. L'aggravation de l'ischemie cerebrale par l'hyperglycemie doit contre-indiquer toute utilisation de serum glucose pendant la periode operatoire. Le maintien de la PPC joue un role important dans la lutte contre l'ischemie cerebrale, notamment en cas de perturbations de l'autoregulation cerebrale. Dans ce but, le maintien d'une normovolemie et le choix du solute de remplissage jouent un role primordial. En dehors des pertes sanguines, la correction de la volemie sera assuree essentiellement par l'emploi de solutes de NaCl a 0,9 %, de l'albumine a 4 % ou des hydroxyethylamidons (HEA). L'utilisation des solutes sales hypertoniques ou des HEA hypertoniques est actuellement en cours d'evaluation.