Combinaison d’un anti-PD1 à une thérapie ciblant BRAF dans le traitement du mélanome métastatique : série de 9 cas

Introduction Les therapies ciblees et les anticorps anti-PD1 ont bouleverse la prise en charge du melanome avance. L’association de ces approches s’avere prometteuse mais potentiellement toxique en phase II. Des essais cliniques de phase III sont en cours. Nous presentons les resultats de l’association d’un anti-PD1 a un anti-BRAF chez 9 patients atteints de melanome metastatique et traites en vie reelle. Patients et methodes Etude observationnelle retrospective monocentrique a partir d’une cohorte de patients suivis pour melanome metastatique mute BRAF. Resultats Neuf patients ont recu une association d’anti-PD1 (pembrolizumab n  = 8, nivolumab n  = 1) et de therapie ciblee (dabrafenib n  = 9). Cette association etait instauree chez des patients ayant un melanome agressif (plus de 3 sites metastatiques et/ou metastases cerebrales), apres une ligne anterieure par therapies ciblees (TC), soit pour apparition de metastases cerebrales multiples ( n  = 6) avec bon controle extracranien sous TC, soit pour effets indesirables (EI) de grades 3–4 attribue a l’anti-MEK ou l’association ( n  = 5). Les LDH etaient elevees chez 3 patients. La duree mediane de traitement etait de 5 mois (2,5–28 mois), le traitement est en cours chez 4 patients. Le taux de reponse etait de 55 % (3 RC, 2 RP). Trois des 6 patients presentant une progression cerebrale a l’initiation de l’association anti-PD1 et anti-BRAF avaient une stabilisation ou une reponse partielle. Un seul patient presentait un EI de grade 3 (fievre grade 3) ayant motive une diminution de posologie du dabrafenib. Aucun des EI de grade 3/4 survenu sous bitherapie ciblee n’a recidive sous l’association anti-PD1 et anti-BRAF ( Tableau 1 ). Discussion Aucun des patients de l’etude n’avait recu un anti-PD1 seul au prealable. La decision d’associer d’emblee un anti-BRAF a un anti-PD1 reposait sur la progression cerebrale rapide ou d’un EI empechant la poursuite de l’association d’anti-BRAF et MEK, et la bonne reponse initiale a la therapie ciblee. L’objectif des nouvelles associations therapeutiques par immunotherapie et TC est d’obtenir une reponse tumorale rapide et prolongee. La frequence rapportee des EI de grade 3/4 sous anti-PD1 seuls est de 9 a 14 % pour le nivolumab et 10 a 14 % pour le pembrolizumab, et celle sous dabrafenib + trametinib (D + T) de 52 %. Les donnees preliminaires de l’etude Keynote-022 (pembrolizumab + D + T) rapportent des EI de grade 3/4 chez 73 % des patients, les EI immuno-medies etaient tous de grade  Conclusion L’association d’un anti-BRAF a un anti-PD1 semble etre une ligne therapeutique efficace et bien toleree chez les patients ayant un melanome mute BRAF avec toxicite severe ou echappement sous bitherapie ciblee.