Traitement chirurgical des pancréatites aiguës avec nécrose infectée par nécrosectomie-pancréatostomie

Resume Les modalites techniques du traitement chirurgical des pancreatites aigues avec necrose infectee restent controversees. Le but de ce travail retrospectif etait d’evaluer les resultats de la necrosectomie associee a une pancreatostomie utilisant un drainage actif de type Mikulicz, technique actuellement peu utilisee et discutee. Patients et methodes – De 1985 a 1997, 18 patients consecutifs, d’âge median 63 ans (extremes : 35–88), ont ete operes par laparotomie pour necrose infectee et traites par necrosectomie avec drainage actif prolonge de type Mikulicz. Quatorze malades provenaient d’un autre centre, dont neuf avaient deja ete operes. La necrosectomie a ete realisee apres un delai median de 22 jours d’evolution (1–45) devant un etat septique severe (12 fois avec un etat de choc persistant) associe a la presence d’une ou plusieurs collections necrotiques contenant des images aeriques ( n  = 15) et/ou une infection prouvee par prelevement bacteriologique ( n  = 3). Resultats – Apres la premiere intervention, les operes ont subi entre 2 et 25 (mediane = 5) necrosectomies complementaires par la pancreatostomie. Huit malades ont presente un total de 13 complications de nature chirurgicale : fistule digestive ( n  = 7), hemorragie intra-abdominale ( n  = 3), hemorragie digestive ( n  = 1), colectasie sur stenose colique ( n  = 1), pseudokyste ( n  = 1). Cinq malades (28 %), tous « de seconde main », sont decedes, entre le 47 e et le 140 e jour, d’une defaillance multiviscerale ( n  = 4) ou d’une hemorragie digestive ( n  = 1). La duree mediane d’hospitalisation a ete de 109 jours (26–265) dont 51 jours en reanimation (1–134). Les treize malades survivants ont ete suivis avec un recul median de 2 ans (4 mois–7 ans). Tous ont presente une eventration sur le trajet de la pancreatostomie qui a ete traitee chirurgicalement 6 fois. Conclusions – La necrosectomie-pancreatostomie constitue, au prix de gestes complementaires repetes mais aises et d’une eventration residuelle, un traitement efficace de la pancreatite aigue avec necrose surinfectee. Les resultats observes chez les malades « de seconde main » suggerent que le pronostic pourrait etre ameliore par un diagnostic plus precoce de l’infection de la necrose par ponction percutanee.