Existe relación entre la hipofosfatemia severa y el fracaso en el destete de la ventilación mecánica en el paciente crítico

Objetivo: Determinar si el paciente con hipofosfatemia serica tiene mayor riesgo de fracaso de weaning o destete en el soporte ventilatorio. Diseno: Estudio observacional prospectivo. Lugar: Unidad de Cuidados Intensivos medica en dos hospitales urbanos docentes, afiliados a la Facultad de Salud y Ciencias Medicas de la Universidad de Seton Hall en South Orange (Nueva Jersey), en los Estados Unidos de America. Sujetos: Pacientes ingresados en la unidad de Cuidados intensivos (UCI) medica sometidos a ventilacion mecanica invasiva (VMI) durante un periodo de 8 meses, a partir de Diciembre de 2008 hasta Julio de 2009, ambos incluidos. Los criterios de inclusion fueron aquellos pacientes con VMI mayores de 21 anos que cumplian los siguientes criterios para el destete: -Capacidad de respiracion espontanea. -Adecuado reflejo de tos. -Frecuencia respiratoria < 35 /min. -Temperatura < 101,5 oF (equivalente a 38.61 oC). -No tratamiento vasopresor para el control de la presion arterial. -Presion pico al final de la espiracion < 5 cm H20. -Saturacion de oxigeno = 90 con fraccion oxigeno inspirado no mayor de 60%. -Indice de respiracion rapida y superficial < 105. -Estabilidad hemodinamica. Los criterios de exclusion fueron pacientes que no reunian los criterios de destete anteriormente mencionados y/o aquellos que se encontraban en fase terminal (GFR < 15 ml/min). Recogida de datos y analisis: Los ensayos de destete o weaning de VMI se llevaron a cabo cuando el paciente se encontraba en el modo de presion de soporte de ventilacion (PSV). Se recogieron los siguientes datos: a) Demograficos: -Edad: anos, mediana y rango interquartil. -Sexo: hombre y mujer. -Raza: Caucasica, afroamericana, hispana y otras. b) Comorbilidad asociada: -Hipertension arterial. -Diabetes. -Enfermedades cardiacas. -Hipotiroidismo. -Enfermedades malignas. -Enfermedad pulmonar obstructiva cronica. c) Indicadores de ventilacion mecanica: -Sepsis. -Enfermedad pulmonar obstructiva cronica. -Asma. -Insuficiencia cardiaca congestiva. -Proteccion de la via aerea. -Sindrome del distress respiratorio del adulto. -Postoperatorios. -Parada cardiaca. -Neumonia. -Otras. d) Concentraciones sericas de fosforo y calcio. e) Resultado del destete: -Fracaso. -Exito. Los valores de fosforo y calcio serico se determinaron a partir de las muestras extraidas por la manana. Los dos grupos se clasifican segun los niveles de fosforo en suero en el momento del destete. En el primer grupo se incluyen aquellos que tenian niveles bajo de fosforo en el momento del destete y en el segundo, aquellos con valores normales o elevados. De la muestra estudiada, algunos pacientes presentaban mas de una comorbilidad mientras que otros ingresaron en UCI a causa de un cuadro agudo o en el contexto de un postoperatorio. El analisis estadistico se llevo a cabo mediante el software V.5 salvo los resultados del examen de Cuzick que fueron calculados de forma manual. Para este estudio se fijo un a de 0,05 (significacion bilateral estadistica). Las distribuciones de los intervalos de datos (edad, fosforo serico, calcio serico) se analizaron mediante la prueba de normalidad de D'Agostino-Pearson que dio como resultado que la distribucion de la muestra no normal, por lo que se utilizo un analisis parametrico posteriormente. Para la comparacion de dos grupos se utilizo la prueba de Mann-Whitney y para mas de dos grupos, la prueba de Kruskal-Wallis seguido del test Post hoc de Dunn. El analisis de tendencia se realizo mediante el test de rango de Dunn y los datos se expresaron como medianas y rangos intercuartil. Los datos categoricos se analizaron en formato de tabla de contingencia y los valores de p se obtuvieron mediante prueba exacta de Fisher. El riesgo relativo se utilizo como medida de relevancia clinica debido a que el estudio se realizo de forma prospectiva. Principales medidas de resultados: El fosforo y el calcio serico fueron determinados con un analizador automatizado Synchron mediante reactivos suministrados por el fabricante. El intervalo de referencia (I.R.) fijado para cada uno de ellos fue de 0,80- 1,53 mmol/L para el Fosforo en suero en el laboratorio y de 2,23-2,58 mmol/L para el Calcio serico. Resultados: Se recogen un total de 66 pacientes de los cuales 35 son hombres y 31 mujeres. El 21,2% de ellos desarrollaron hipofosfatemia, entendiendose esta como fosforo serico con valores por debajo del limite inferior del I.R., durante al menos uno de los ensayos del destete. El resto de los pacientes tenian valores normales o ligeramente elevados de fosforo serico en todos los intentos de destete. Se llevaron a cabo un total de 193 ensayos de destete de VMI de los cuales se extubaron con exito un total de 66. Las concentraciones sericas de fosforo en el momento del destete con exito fue de 1,18 ± 0,27 mmol/L y para el destete fallido de 1,06 ± 0,31 mmol/L (n= 127) (p= 0,008). Para el calcio serico, las concentraciones sericas fueron de 2,34 ± 0,15 mmol/L para el destete con exito y de 2,34 ± 0,16 mmol/L para el weaning o destete fallido (p= 0,86). En relacion al numero de ensayos de destete en pacientes con hipofosfatemia los intentos fallidos fueron 26 y los ensayos de destete de VMI con exito fueron de 4. Cuando los valores de fosforo serico eran normales o elevados, los intentos fallidos de destete de VMIN fueron 101 y los destetes con exito 62 (R.R.= 1, 18; Intervalo de confianza del 95%; 1,06 frente a 1,32, p= 0,011). El analisis de la curva de ROC para determinacion del punto de corte optimo para el suero como predictor de destete fallido o con exito sugirio que el area bajo la curva en el valor 0.61 existia asociacion de fosforo y destete con exito (p= 0,012). Cuando se examino la cuestion de fracaso en el destete, se observo que un 72,7% de los sujetos tenian valores de fosforo por encima de la linea de corte mientras que para los fallidos, un 55% tenian niveles por debajo de este. Conclusiones: -Los datos de este estudio demuestran significativamente que, la concentraciones de fosforo serico mas bajas estan relacionadas con el fracaso en el proceso de destete. -Los datos sugieren que concentraciones de fosforo serico < a 1,05 mmol/l tienen un 18% de mas riesgo de fracaso en el destete de la ventilacion mecanica. -En este estudio hay muchos factores de riesgo asociados con el fracaso de destete que son muy dificiles de controlar. -En conclusion, este estudio apoya la importancia de los niveles sericos de fosforo para el mantenimiento de la fuerza de la musculatura y de la mecanica responsable para la ventilacion.