Le test triangulaire permet-il de diminuer le nombre d’inclusions dans les essais cliniques randomisés ? Une revue systématique

Introduction Dans un essai therapeutique, le delai entre l’inclusion du premier patient et l’analyse finale des resultats est souvent long et l’envie d’analyser les resultats a mesure que les donnees s’accumulent est forte. Les methodes statistiques dites « sequentielles » ont justement ete developpees pour repondre a cette problematique : elles permettent de repeter les analyses au fur et a mesure de l’inclusion des patients, tout en maintenant la puissance et le risque de type I aux valeurs predefinies. L’interet de ces methodes est a la fois ethique et economique, puisqu’elles permettent de conclure au plus tot a l’efficacite d’un traitement, ou a l’inverse, de stopper une etude precocement si les donnees suggerent qu’il ne sera probablement pas possible de demontrer la difference recherchee (arret pour futilite). Au regard de differentes etudes de simulation, le test triangulaire apparait comme la methode la plus efficace en termes de diminution du nombre de sujets necessaires. Neanmoins, son interet en condition reelle d’utilisation n’a pas encore ete decrit. Nous avons donc recherche et analyse l’ensemble des essais cliniques planifies a l’aide d’un test triangulaire, avec pour objectif d’identifier les avantages et les inconvenients de cette methode sequentielle. Materiel et methodes Une revue systematique de la litterature, a partir des bases de donnees Medline (PubMed), EMBASE, Google Scholar, Cochrane Central Register of Controlled Trials, HighWire et Web of Science, a ete realisee sur les 30 dernieres annees. Les etudes selectionnees sont des essais cliniques randomises planifies a l’aide d’un test triangulaire. Resultats Au total, nous avons identifie 129 essais cliniques dont 13 ont ete arretes prematurement et 28 ne fournissent pas l’ensemble des hypotheses utilisees lors de la planification du test triangulaire. Pour chacune des 88 etudes restantes, le nombre de sujets qu’il aurait fallu inclure avec un essai en analyse unique a ete calcule et compare au nombre de patients inclus avec le test triangulaire. Le test triangulaire permet de reduire le nombre de patients inclus dans 76 des 88 essais cliniques analyses (86 %) et la reduction est superieure a 30 % pour 58 des 88 essais cliniques (66 %). Si l’on considere les essais cliniques avec variable binaire ou continue, 14 595 patients ont ete inclus avec le test triangulaire. En analyse unique, 21 243 patients auraient du etre inclus (soit une economie de 6648 patients au cours de 64 essais cliniques). Pour les 24 essais cliniques avec variable censuree, 2549 evenements ont ete observes avant de decider de l’arret des essais ; en analyse unique, 3915 evenements auraient ete necessaires. Conclusion Cette revue systematique met en evidence la sous-utilisation du test triangulaire. Pourtant, par rapport a une analyse unique, le test triangulaire permet de diminuer le nombre de patients inclus. Nous recommandons d’utiliser plus largement le test triangulaire au moment de la planification et de l’analyse des essais cliniques.