Anticoagulación oral en atención primaria en la provincia de Málaga

Objetivo Verificar la cobertura, el grado de control y las complicaciones presentadas por los pacientes con tratamiento anticoagulante seguidos en atencion primaria (AP) en la provincia de Malaga, y realizar la primera evaluacion desde el inicio de la descentralizacion desde las consultas de hematologia. Diseno Estudio longitudinal, retrospectivo, realizado entre enero y junio de 2004. Emplazamiento Centros de atencion primaria de la provincia de Malaga. Participantes Participaron 735 pacientes anticoagulados seguidos en AP (confianza del 95% y precision del ± 3%). El porcentaje de enfermos con un INR en el rango debe ser superior al 70% para ser considerado un buen indicador del programa. Se realizo un muestreo estratificado, por distrito sanitario y centro de salud, proporcional a la poblacion de enfermos anticoagulados atendidos en AP en ellos. En cada centro de salud, los pacientes fueron seleccionados mediante un muestreo sistematico con arranque aleatorio. Se producen 140 abandonos. Mediciones principales Cobertura del programa, tiempo de seguimiento de los pacientes en AP, indicaciones de la anticoagulacion, valor del ultimo INR, complicaciones aparecidas derivadas del uso de anticoagulantes orales. Resultados En 34 de los 56 centros de salud (60,7%) se estaba realizando el control de tratamiento anticoagulante oral en AP. La edad media de los enfermos es de 70 anos, y el 55,6% son mujeres. Las indicaciones para la anticoagulacion son: fibrilacion auricular en el 58,4%, protesis valvulares en el 13,5% y tromboembolia venosa en el 11,3%. Promedio de tiempo de seguimiento en AP, 15,33 ± 8,46 meses. Valor medio del INR, 2,55 ± 0,98. El 75,4% tenia el INR dentro del nivel terapeutico, el 14,2% estaba infratratado y el 10,4% supratratado. Complicaciones: hemorragias mayores (que ponen en peligro la vida del paciente, obligan a transfusiones o requieren ingreso hospitalario) en el 0,7%, hemorragias menores (el resto) en el 6,8%, y episodios tromboembolicos en el 0,27% (tabla 1). Por cada semana que permanecen en rango terapeutico disminuye el riesgo de presentar hemorragias menores un 4,5% ( odds ratio [OR] = 0,95; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,91-0,99; p = 0,023). Los portadores de protesis valvulares multiplican por 1,72 veces (IC del 95%, 1,03- 2,86) el riesgo de estar fuera de rango (p = 0,034). Discusion y conclusiones El control del tratamiento anticoagulante oral en AP se va asumiendo como un objetivo primordial de los sistemas sanitarios actuales. El desarrollo de la AP ofrece nuevas ventajas para el seguimiento de los enfermos anticoagulados, ya que mejora la accesibilidad, la atencion integral y continuada para los usuarios; aunque en nuestro pais todavia tiene escasa penetrancia 1 , sobre todo en los centros de salud mas cercanos a los hospitales, paulatinamente se va implantando en las carteras de servicios del primer ambito de atencion. La formacion de los profesionales es un paso imprescindible para el inicio de un programa de descentralizacion de la anticoagulacion oral 2 . La evaluacion del programa provincial de descentralizacion del seguimiento de pacientes anticoagulados fue de compleja elaboracion y mostro resultados positivos que alientan a seguir ajustando los procedimientos y metodos de obtencion de datos. Hay que tener en cuenta que el analisis del ultimo INR es un indicador de la efectividad del procedimiento, pero la presencia de complicaciones es finalmente el mejor parametro que mide realmente la efectividad, ya que la intencion primaria del tratamiento anticoagulante oral es evitar las tromboembolias, aunque ello implique un riesgo potencial de hemorragia 3 . La ausencia de complicaciones en ambos sentidos, por exceso y por defecto, es una muestra de efectividad y seguridad del tratamiento. Se observa buen control de anticoagulacion. La proporcion entre numero de casos infratratados y supratratados indica una dosificacion terapeutica ajustada. Fue necesario aumentar la frecuencia de determinaciones en el caso de protesis valvulares al presentar mas controles fuera de rango. Se detectaron pocas complicaciones al compararlo con lo obtenido por otros autores 4-6 . Las trombosis fueron minimas, en concordancia con el menor numero de casos con una INR por debajo de rango. Esta evaluacion del seguimiento de los pacientes anticoagulados es la primera que abarca el ambito de una provincia y pone de manifiesto la efectividad del programa de seguimiento de enfermos anticoagulados en AP.