CASO CLINICO: COLITE DA CLOSTRIDIUM DIFFICILE

Clostrilium difficile (Cd) e noto quale principale agente responsabile di diarrea, colite e colite pseudomembranosa associate a terapia antibiotica, soprattutto in ambiente ospedaliero. Anche i chemioterapici e altri effetti multifattoriali sono in grado di alterare o danneggiare l’equilibrio naturale della flora intestinale, spianando la via alla colonizzazione da parte di Clostridium difficile. Caratteristica di Cd e di dar luogo alla formazione di due tossine: un’enterotossina (tossina A) e una citotossina (tossina B) quasi sempre coesistente. Tra i produttori di una singola tossina, predomina nettamente il gruppo di quelli che inducono la formazione della sola tossina B. La presenza di recettori specifici “attivi” sembra essere condizione essenziale per il realizzarsi del quadro clinico. Dopo il legame con un recettore specifico dell’orletto a spazzola, la tossina determina modificazioni del citoscheletro con successiva morte cellulare e rilascio dei mediatori dell’infiammazione e di citochine con attivazione della chemiotassi neutrofila e danno cellulare. Istologicamente si rivelano necrosi cellulare, ulcerazioni e formazione di pseudomembrane. I sintomi solitamente iniziano durante una terapia antibiotica, ma in 1/3 dei casi possono comparire da 1 a 10 giorni o piu, dopo che il trattamento e stato sospeso. Pertanto la diagnosi deve essere presa in considerazione fino a sei settimane dopo l’esposizione dell’antibiotico. Le manifestazioni cliniche possono variare dalle semplici feci molli alla colite attiva con diarrea ematica, dolore addominale, febbre, leucocitosi ed enteropatia con perdita di proteine. Nei casi piu gravi, si puo avere disidratazione, ipotensione, megacolon tossico e perforazione del colon. La diagnosi si avvale di test specifici, del supporto radiologico ed endoscopico. La terapia consiste nella sospensione di eventuale terapia antibiotica in atto e nella somministrazione di metronidazolo o vancomicina per os. Metodi: La ricerca delle tossine e stata eseguita utilizzando i kit commerciali Triage C.difficile panel (BIOSITE) in grado di rilevare nelle feci la presenza di tossina A e dell’antigene di Cd e Toxins A & B (Meridian) che rileva nelle feci ambedue le tossine. L’esame colturale e stato eseguito a temperatura ed in atmosfera idonea utilizzando piastre al sangue (CD Agar BIOMERIEUX). L’identificazione del microrganismo e stata eseguita utilizzando appropriate card del sistema automatico Vitek (BIOMERIEUX). I campioni di feci pervenuti sono stati esaminati immediatamente. Caso clinico: Donna di 79 anni, vedova con un figlio. Anamnesi fisiologica negativa Anamnesi patologica remota: 1941 appedicectomia, 1999 diagnosi di ipertensione arteriosa, poliartrosi ed osteoporosi. Anamnesi patologica prossima: 3/1/2006 caduta accidentale con conseguente frattura di femore destra ed intervento di osteosintesi. Giunge alla nostra osservazione per trattamento riabilitativo. La paziente all’ingresso era vigile, orientata nel tempo e nello spazio, in buone condizioni di nutrizione e sanguificazione apparenti. L’esame obbiettivo capo, collo, cuore, torace e addome erano negativi. All’arto inferiore destro era presente edema della coscia e del ginocchio. Non movimenti attivi per algia. Lesione da pressione di 2° al calcagno. Esame obbiettivo neurologico negativo. Terapia all’ingresso: eparina a basso peso molecolare, ACE inibitore piu diuretico. 18/1 urinocoltura positiva per Pseudomonas aeruginosa, trattata con norfloxacina per 7 giorni. 4/2 comparsa di febbre, diarrea (5-6 scariche di feci semiliquide), algie addominali in fianco sinistro, leucocitosi neutrofila, aumento della PCR (13.4mg/L) Rx addome senza mezzo di contrasto (smdc): negativo Idratazione ev piu paracetamolo Ricerca tossine e coltura Cd: negativi. Permane diarrea. 11/2 viene eseguito un Rx con gastrografin che documenta alcuni livelli idroaerei, non ostacoli al mezzo di contrasto ed un’immagine a banda radiopaca che si proietta in corrispondenza del passaggio retto sigma, meritevole a giudizio del radiologo di controllo rettoscopico. 12/2 Rettoscopia: ulcerazioni multiple confluenti e abbondante essudato mucopurulento adeso alla mucosa. In prima ipotesi rettocolite ulcerosa; si eseguono biopsie. La paziente inizia terapia con mesalazina per os in attesa di ulteriori accertamenti 16/2 agli esami ematici, quadro malnutritivo, inizia prednisone ev 40 mg die. Dopo due giorni miglioramento soggettivo e comparsa di feci semiformate. 18/2 Esame istologico: mucosa colica con focali accumuli superficiali di muco, fibrina, granulociti, associavolume 22, numero 3, 2007 RELAZIONI