Complications de la prise en charge chirurgicale dans le lymphœdème primaire

Patient de 69 ans presentant un lymphœdeme primaire du membre inferieur gauche depuis l’âge de 15 ans. A l’âge de 24 ans, il est realise une premiere prise en charge chirurgicale de type Charles, suite a celle-ci, le patient a presente de nombreuses complications : retard de cicatrisation, lymphorrhee, retentissement fonctionnel (lymphœdeme du pied, chaussage difficile) et esthetique. A l’âge de 28 ans, il a presente une tuberculose renale traitee par nephrectomie droite, suivie par des episodes moderes et reguliers de suintement de la jambe gauche. A l’âge de 68 ans, il est realise une anastomose lympho-veineuse retro-malleolaire gauche pour tenter d’ameliorer l’œdeme du pied. Dans les suites de cette deuxieme intervention est apparue une lymphorrhee profuse par anastomose lymphatico-cutanee directe. Cette lymphorrhee profuse a pour consequence une denutrition severe (albumine 19 g/L) malgre des apports tres reguliers d’albumine en perfusion et une perte d’autonomie, avec plaies et episodes infectieux a repetition. Lors du premier sejour du patient dans notre service pour episode septique, il est meme retrouve une chylorrhee pour laquelle un bilan etiologique retrouve a l’IRM abdominale deux lymphoceles retroperitoneales communiquant, la deuxieme lymphocele etant fistulisee a la racine du membre inferieur gauche. Ces lymphoceles sont probablement secondaires a la tuberculose renale et a la nephrectomie. Une prise en charge initiale simple avec traitement de l’episode infectieux, pansement hyper absorbant et bandages multi-types n’a pas suffi a tarir l’ecoulement. Il est decide dans un deuxieme temps de mettre en place un traitement par Octreotide 0,1 mg en sous-cutane × 3/jour pendant 7 jours, sans efficacite. Une nouvelle tentative avec repos digestif complet a permis d’arreter completement l’ecoulement. L’alimentation sera reprise avec un regime pauvre en chaine moyenne de triglyceride, malheureusement l’ecoulement reprendra, tout en restant modere. Un regime sans graisse strict permettra de limiter l’ecoulement a minima. Le patient rentrera a domicile avec un regime sans graisse strict, apport vitaminique (ADEK) et pansement hyper-absorbant associe aux bandages multi-types. L’albuminemie est maintenue aux alentours de 28 g/L avec maintien d’une perfusion hebdomadaire d’albumine. Le point cle du traitement est la compliance au regime et la mise en place correcte des bandages afin d’eviter tout nouvel episode intercurrent (lymphorrhee, plaie secondaire aux bandages). Conclusion Les nombreuses complications et la situation clinique complexe de ce patient nous illustrent les limites et les risques d’indications chirurgicales non adaptees a la prise en charge du lymphœdeme, ainsi que les effets secondaires de la tuberculose renale et de sa prise en charge chirurgicale. Il montre tout l’interet du regime alimentaire sans graisse strict dans la gestion des lymphoceles abdominales et lymphorrhee profuse.